下壁心肌梗死时V1、V2导联ST段下降提示伴有正后壁心肌梗死，孤立的急性正后壁心肌梗死，仅仅V7～V9导联ST段抬高的患者仅为4%，常见于左回旋支闭塞。

均为RCA近段闭塞所致，V4R导联ST段抬高>1mm伴有直立T波，是诊断右室梗死最敏感的心电图指征。多个研究证实V4R导联ST段抬高诊断右室梗死的敏感性和特异性均超过90%。但该特征很少持续存在超过梗死后12h，故在首诊考虑下壁心肌梗死时应同时做右胸导联心电图，以免漏诊。下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，同时伴V1导联ST段抬高，也提示右室心梗的可能性大，V1导联抬高幅度大于V2导联可与前壁梗死鉴别。右室梗死出现V1-V4导联ST段抬高亦有文献报道，但相当少见。

近年来的研究发现，与不合并束支阻滞的急性心肌梗死相比，急性心肌梗死合并束支阻滞者，不论左或右束支传导阻滞，其院内死亡率均明显增高，合并持续性束支阻滞患者的死亡率高于合并间歇性束支阻滞者。急性心肌梗死发病后新出现束支阻滞者不仅其死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。因此，早期识别本类患者具有重要临床意义。但左束支阻滞是否会掩盖ST段抬高急性心肌梗死的ST段改变则并无定论。ACC/AHA相关指南规定，临床上有急性心肌缺血症状的患者如心电图出现新的或推断为新发生左束支阻滞者，应实施再灌注治疗。

值得指出的是，多项回顾分析显示，上述病例中仅1/3伴有肌酸激酶同工酶水平升高而最终确诊为合并急性心肌梗死。因此，按照指南操作可能会使相当一部分患者接受不必要的再灌注治疗；另一方面，目前对急性心肌梗死采取急诊再灌注治疗是根数临床及心电图表现而不是根数心肌肌钙蛋白水平（急性心肌梗死发病4小时内，血肌钙蛋白水平可不升高）。因此，临床对有左束支阻滞心电图表现的患者，判断其是否合并冠状动脉急性闭塞即ST段抬高急性心肌梗死应十分重视其临床症状与过去心电图表现，对可疑病例宜进行急诊冠状动脉造影而不是盲目给予溶栓药物治疗，以策安全。

左束支阻滞并或不并ST段抬高急性心肌梗死心电图具有多面性表现，Sgarbossa标准总结如下：①ST段抬高≥1mm与QRS波主波方向一致（5分）。②V1～V3导联中任1导联ST段压低≥1mm（3分）。③ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）。总分≥3分诊断左束支阻滞合并急性心肌梗死特异性达90%，阳性预测值达88%。

本标准公布于1996年，当时诊断左束支阻滞合并急性心肌梗死的根数是肌酸激酶同工酶升高而不是血管造影。应用本标准诊断急性心肌梗死的特异性高，但敏感性较低（30%～42%）。近年来使用急诊冠状动脉造影（而不是肌酸激酶同工酶）诊断急性心肌梗死的研究显示，依数Sgarbossa心电图标准判断左束支阻滞合并急性冠状血管闭塞的敏感性并不亚于对室内传导正常ST段抬高急性心肌梗死的判断。数Sgarbossa本人研究，应用非同向性ST段抬高≥5mm诊断左束支阻滞并ST段抬高急性心肌梗死的特异性低于应用同向性ST段抬高或ST段压低的诊断标准。综上所述，新出现的左束支阻滞或左束支阻滞合并同向性ST段偏移常强烈提示合并急性心肌梗死。

基于血管造影的研究资料（13例左前降支闭塞患者，对照组225例），Simth等建议左束支阻滞合并左前降支闭塞的诊断标准为：ST段抬高幅度与S波深度成正比，ST段抬高幅度与S波振幅的比例≥0.25（V1～V4导联中任一导联）。该标准诊断合并急性心肌梗死的特异性为97%，敏感性为92%。

急性左主干闭塞常常造成广泛的心肌缺血，并且迅速死亡。但有少部分病人，由于侧支循环提供足够的血流灌注，能到达医院就诊。在一项Cath-PCI注册研究（2004—2008年）中，左主干病变导致急性ST段抬高心肌梗死患者为0.35%，尽管冠脉造影显示，85%患者左主干狭窄>90%，55%的患者左主干完全闭塞，但其中1/3患者未发生心源性休克，存活至出院者为42%。有小型研究显示：左主干闭塞心电图为aVR导联ST段持续抬高≥0.5mm，aVR导联ST段抬高幅度>V1导联，同时伴有下壁ST段下降。2009年，AHA指南建议，静息心电图显示8个或更多导联ST段下降>1mm伴aVR和/或V1导联ST段抬高应考虑左主干病变。2010年国际上一致建议将急性左主干闭塞的心电图改变纳入ST抬高急性心肌梗死等同表现，即6个或更多导联（V4～V6导联最明显）ST段下降同时伴aVR和V1导联ST段抬高。3个研究结果分析证实，上述心电图表现判别左主干病变的敏感性和特异性均>75%。