冠状动脉闭塞所致急性缺血/梗死的心电图常表现为缺血/梗死部位的心电图导联ST段抬高，而梗死对侧面导联ST段下降。这种对侧面ST段下降可能是“镜像”对应改变，也可能是非梗死相关血管引起急性缺血所致。这种情况可能误导医生做出错误判断。有研究结果显示，ST段抬高心电图同时伴有大于2个导联的对应性ST段下降，诊断急性心肌梗死的特异性和阳性预测值大于95%。

由于解剖的差异，存在对应改变的心电图导联仅限于前壁、下壁和侧壁导联。有研究报告，急性ST段抬高心肌梗死伴有对应导联ST段下降大多为“镜像”的对应性改变，而非缺血所致。例如，V1、V2导联ST段下降是正后壁或侧壁ST段抬高心肌梗死的常见心电图表现，易误判为前壁缺血；如果V1-V4导联ST段下降，则T波的改变可能有助于鉴别，如为正后壁梗死的对应性改变，T波多直立，而前壁缺血时，T波倒置多见。

下壁梗死伴V4-V6导联ST段下降，提示合并前降支病变或三支病变，与不伴V4-V6导联ST段下降及伴V1-V3导联ST段下降者相比较，这类患者心血管事件发生率及死亡率更高。也有研究发现前壁梗死伴有下壁导联对应性ST段下降患者心功能更差，并发症更多，那么下壁ST段下降也可能不是对应性改变，而是长的前降支绕过心尖部，其近段闭塞时梗死累及下尖壁所致。

多支血管支配部位的心电图导联均出现ST段下降，而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V1-V6导联ST段均无抬高，可能提示多部位心肌缺血，此时aVR和V1导联可能出现ST段抬高。广泛的ST段下降常提示非透壁缺血/损伤。常发生于以下2种情况：①稳定劳力心绞痛患者运动负荷试验诱发。常常由于1支或多支冠脉次全闭塞所致，但不能确定是1支还是多支冠脉闭塞。②不稳定心绞痛患者静息时心电图出现广泛ST段下降，大多为严重的多支病变或左主干病变。静息时心电图8个或更多导联ST段下降>0.1mV，并伴有aVR和/或V1导联ST段抬高，提示多支病变或左主干病变，其预测准确率可达75%。

de Winter ST/T波改变：2008年，de Winter等描述了等同于ST段抬高急性心肌梗死的一种心电图表现，它提示前降支近段急性闭塞。心电图表现为V1-V6导联ST段下降1～3mm，J点斜型向上，同时伴有持续高耸直立、对称的T波，发生于急性冠脉闭塞早期，常较快演变为典型ST段抬高急性心肌梗死表现。在de Winter等的研究中，在冠脉造影明确诊断急性前壁心梗患者中具有de Winter ST/T波心电图表现的占2%。

缺血后T波变化：缺血和梗死后，ST段抬高导联常出现T波倒置，T波倒置可持续据天，或为永久性的。有一类患者要引起足够重视，1次胸痛发作后无梗死或反复缺血表现，心电图为V2、V3和V4导联偶伴有V5导联出现深倒的T波，其幅度>0.5mV，常伴QT延长。这组患者冠脉造影常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环。如果未能及时正确的识别和处理，前降支近段闭塞致急性前壁心肌梗死的发生率可能较高。但颅内出血，某些心肌病也可出现上述相同的心电图改变，需根数临床情况鉴别诊断。