第一章 疑难杂病的病机特点与发病特点

一、气机郁滞，升降失司

气机郁滞是疑难杂病重要的发病机理。《景岳全书·杂证谟·诸气》曰：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。……凡病之为虚为实，为热为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则止一气字，足以尽之。盖气有不调之处，即病本所在之处。”一些疑难杂病常与情志抑郁、精神及心理因素有关，病位主要在肝，同时与心、脾、肾关系密切。长期肝郁不舒，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。许多疑难杂病在其病变过程中，常有气机郁滞的病机过程和病理变化，而出现多种病证。《类证治裁·肝气》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为㿉疝，皆肝气横决也。且相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。故诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯，挟风火之威，顶巅易到。”由于肝易动而难静，所以常一病即延及他脏，临床表现变幻不测，不能尽述，往来无常，不可思议。

气机郁滞在病机转化方面，有如下特点：一是气郁日久，可以化火，而致肝火肝阳亢盛，甚至动风。二是化火可以伤阴。三是忧思伤脾，思则气结，则可致气郁生痰，或是肝气郁结，横逆乘土，而致脾虚，运化不及，不仅再生痰生湿，且脾为气血生化之源，易致气血亏虚。四是气郁日久，由气及血，而成瘀血。五是迁延日久，由实转虚。

人体气机的升降出入，关系到脏腑经络气血津液等各方面功能的协调平衡，所以气机升降出入的异常则能影响脏腑、经络、气血、津液等各方面的功能活动，从而在五脏六腑、表里内外、四肢九窍等方面产生多种病变。其中尤以脾胃之升降失常最为重要。临床上许多疑难杂病常有升降失司的病理变化，如气逆、气陷、气闭；或血随气上逆或下陷；津液的输布排泄障碍，以及脏腑的功能失调，无不与机体的升降失司有关。一旦气机升降失常，在临床上可出现多种症状，“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿，骨痹，爪退，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠胃不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也，各随怫郁微甚，而为病之大小焉。”（《读医随笔·证治总论》）可见气机升降失常是疑难杂病重要的病理机制之一。

二、痰邪作祟，瘀血内阻

痰邪作为机体重要的病理产物，为疑难杂病发病过程中的重要病机，是多种病证的致病因素。由于痰可随气升降，无处不到，可遍及脏腑经络或滞留于机体某些部位，而出现多种不同病证。《临证指南医案·痰》曰：“痰症之情状，变幻不一。……夫痰乃饮食所化，有因外感六气之邪，则脾肺胃升降之机失度，致饮食输化不清而生者；有因多食甘腻肥腥茶酒而生者；有因本质脾胃阳虚，湿浊凝滞而生者；有因郁则气火不舒而蒸变者；又有肾虚水泛为痰者，此亦因土衰不能制水，则肾中阴浊上逆耳。”指出了痰所形成的多种内外病因。《类证治裁·痰饮》曰：“痰则随气升降，遍身皆到……变幻百端。昔人所谓怪症多属痰。”所以临床上出现一些症状奇特的疑难病症，如伴随有痰的一些特异性证候表现时，可从痰论治。

痰在临床上有寒痰、热痰、湿痰、风痰、燥痰、老痰等区别。而痰又有有形之痰或无形之痰之分，和实痰、虚痰之别。《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》亦谓：“痰之为物，随气升降，无处不到，或在脏腑，或在经络，所以为病之多也。若夫寒痰、湿痰、热痰则易治，至于风痰、燥痰、老痰则难治也。”同时指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺；更不治痰而补脾，脾得健运，而痰自化矣。”

痰邪所导致的疑难杂病在临床上颇为多见，其病机转化的规律主要有：一是痰邪阻滞，必然阻滞气机而导致气机郁滞。二是痰郁日久，多可化热，而成痰热，痰热又可伤阴。三是如素体阳虚体寒者，则寒化为寒痰。四是痰郁日久，可以耗气，导致气虚；或伤脾，出现脾虚或使脾胃升降失常。五是痰郁日久，影响血脉运行，而致痰瘀互结，此即朱震亨所谓的“痰挟瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法·痰》），临床上多见于癥积肿瘤一类的病证。

瘀血既是某些疑难杂病病变过程中的病理产物，又是导致多种病证的病理因素。以往人们一般认为“久病入络”“久病多瘀”，也就是说许多慢性病病变后期常可出现瘀血征象。但证之临床，瘀血阻滞亦可以导致不少急性病。瘀血在临床上常有虚实轻重及兼夹之别。属虚者，可兼气虚、兼血虚、兼阴虚或兼阳虚。属实者，可夹风、夹痰、夹热、夹湿、夹寒、夹毒等。同时，病情亦有轻重缓急的不同，也有发病脏腑病位的不同，因此其临床表现亦不尽相同。

临床上某些疑难杂病病变过程中，如出现有“瘀血”的病理特征，或兼有“瘀血”的症状及舌脉等，即可考虑从瘀血论治。

瘀血在病机上有如下转化规律：一是瘀血日久，亦可化热，而为瘀热。二是瘀血阻滞，影响津液输送及运行，可致水停而导致肿胀。三是瘀血阻滞日久，可由实转虚，导致气虚、血虚、阴虚、阳虚，从而形成气虚血瘀、血虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等证。四是瘀血日久，津液输布不行，凝聚为痰，而成痰瘀互结证，而成癥积一类病证。

三、水停湿阻，气化失常

水湿饮邪在疑难杂病的形成与发展过程中是一类重要的病理因素。湿邪既可外感，又可内生，与水饮俱为机体水液障碍所形成的病理产物。而水湿饮邪多由肺脾肾肝、三焦及膀胱等脏腑功能失常，输布失司，气化失调所致。所以张景岳《景岳全书·湿证》谓：“湿之为病……悉由乎脾肾之亏败。”《临证指南医案·湿》指出：“肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症。若夫失治变幻，则有肿胀、黄疸、泄泻、淋闭、痰饮等类。”

水湿饮邪在临床上可致多种病证，一般湿邪多以困阻脾胃为主，水饮多留积于肠胃、胸胁、腹腔及肌肤。而且，不论何种原因导致水湿饮邪停积，均可使肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱等脏腑的气化功能进一步失常，从而使得发病之后，病势缠绵，病程较长，反复发作，治疗困难，故形成的疑难杂病也较为多见。

一般来说，水湿饮邪导致的病证，在病机转化方面有如下几方面的规律：一是水湿饮邪的停留，常可阻滞气机，影响脏腑气机的升降。二是水湿饮邪又可流注经络，阻碍气血的运行。三是水湿饮邪可以寒化或热化，寒化则成寒湿，而成多种病证；如郁而化热，则可形成湿热之邪，可以导致诸多病证，甚至可弥漫三焦，形成急危重症。四是水湿饮邪停留体内日久，可以耗伤正气，损伤脾胃阳气，从而由实转虚，形成虚实夹杂之候，使病情更加缠绵难愈。

四、邪盛成毒，正虚邪陷

毒作为一种重要的病理因素，不仅见于六淫疫疠等外感温热病，一些内伤疑难杂病过程中亦常有毒邪出现。毒，可作为疾病的病因，又可作为病变过程中的病理产物，亦可成为新的致病因素，如风毒、热毒、湿毒、痰毒、瘀毒、寒毒等。某些疑难杂病在其病变过程中邪气太盛，则可转而成毒，如火盛成火毒，寒盛成寒毒，风盛成风毒，痰盛成痰毒，湿盛成湿毒，瘀盛成瘀毒等。而癌症作为一类特殊疾病，是一类全身性疾病的局部表现，其病变过程中必有癌毒邪气形成而又进一步致病。

毒邪致病特点，一是毒邪常伴随其他邪气如风、寒、湿、痰、火、热、瘀等存在，所以毒邪致病，病位可以波及全身。二是毒邪导致某些疾病具有发病急重的特点。三是毒邪致病后，常有治疗困难，久治难愈的特点。四是某些毒邪所致疾病，具有临床症状繁杂多变的特点。五是癌毒为导致恶性肿瘤发生和发展的根本原因之一，既不同于六淫邪气，又不同于内生诸邪，而是由于各种致病因素长期刺激，综合作用而产生的一类特殊毒邪。癌毒致病为病理产物积聚而成，多属正虚邪实，不仅可在原发病位，而且可向周围侵袭扩散，沿经脉流散，甚至转移；并可与气滞、痰凝、血瘀、热毒等病邪相结合，其病机总属本虚标实，从而使病情愈趋深重，难于治疗。

毒邪致病的病机转化，一是毒邪致病，常可化热，而成热毒；或感受寒邪过盛，甚而成为寒毒。二是毒邪致病往往具有传变迅速的特点。如热毒内陷，或湿毒蒙蔽清窍而致神昏闭证发生。三是毒邪致病，常可耗伤机体正气、阳气或阴血津液，故多出现气血亏虚、阴阳两虚等病机转化。四是某些毒邪过盛，不仅发病急重，传变迅速，而且在短时间内即可出现正虚邪陷的急重证候，如热毒太盛，气阴并耗，气随液脱，可形成津气俱脱的脱证。五是毒邪致病，可损伤脏腑器官，或可波及其他脏腑，甚至数脏同病，从而导致脏腑功能进一步失调、损伤，或虚衰。

五、脏腑失调，虚实传变

在疑难杂病发展过程中，病变常常在脏在腑，从而导致脏腑功能失调，或脏腑虚衰，或升降失司，或气化失常。有时病变一脏波及他脏，或由脏波及于腑。任何一个脏腑功能虚损或失常，则通过经络和气血津液的相互影响，可以累及另外其他脏腑，从而使疾病的病位发生传变。其传变既可由母子传变，也可由乘侮传变，亦可由脏腑表里传变。一些外感疑难杂病则主要表现为六经传变、三焦传变及卫气营血传变。因此，某些疑难杂病至后期，则可导致气血同病、数邪俱见、数经合病、数脏同病的复杂病机状态，从而辨证较难，治疗困难。

虚实是疾病过程中邪正消长盛衰的基本病理变化。疑难杂病在其发生发展过程中，常出现虚实夹杂，邪盛正虚的病机变化，病邪愈来愈盛，而正气（气血阴阳）日渐虚衰，从而使病情愈趋深重，病变愈难医治。一般所说的虚实转化，如由实转虚，或因虚致实，在疑难杂病过程中是比较常见的病理变化。

所以临床在对疑难杂病进行辨证时，一定要充分认识其虚实病机及虚实转化，特别是一些急重症，更要密切观察其邪正盛衰的临床表现，从而通过分析、归纳而总结出其基本的核心证候。这一点对确定治法具有非常重要的意义。

六、病症疑似，常变相混

《慎斋遗书·辨证施治》说：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者，若见一证，即医一证，必然有失。……种种变幻，实似虚，虚似实，外似内，内似外，难以枚举，皆宜细心求其本也。”许多疑难杂病在其病变过程中，由于病机复杂，阴阳、表里、寒热、虚实错杂，所以在临床上有时常出现疑似之症，前人有阴证似阳，阳证似阴，寒证似热，热证似寒，大实有羸状，至虚有盛候等的论述。如气机郁滞，影响经络气血运行而出现周身疼痛，这种疼痛一般认为应属于痹证范围，而系风寒湿邪所致。但究其发病之因，又与情志抑郁有关，而用祛风散寒化湿无效，而以疏肝解郁通络收功。再如某些阳痿遗精的患者，如从其症状看，似乎应为肾虚，但如追问病史，参之舌脉，又属肝经湿热所致，而用清利肝胆湿热之法取效。

李中梓《医宗必读·疑似之症须辨论》曰：“天下皆轻谈医，医者辄以长自许。一旦临疑似之症，若处云雾，不辨东西，几微之间，瞬眼生杀矣。”并指出实证误补、虚证误泻、阴证清之、阳证温之等误治的严重后果。特举例说明：“盖积聚在中，实也，甚则嘿嘿不欲语，肢体不欲动，或眩运昏花，或泄泻不实，皆大实有羸状也。正如食而过饱，反倦怠嗜卧也。脾胃损伤，虚也，甚则胀满而食不得入，气不得舒，便不得利，皆至虚者有盛候也。正如饥而过时，反不思食也。”并最后总结说：“诸凡疑似之症，不可更仆数，一隅三反，是有望乎智者。大抵症之不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。”可见疑难杂病在临床上常常出现似是而非的一些疑似病证，辨证困难，难于决断，稍一不慎，则会带来严重后果。

疑难杂病在其病变过程中，当病情迁延，久治不愈；或由于误治；或正气不足，调理失宜，致使病情由实转虚，或由简单转为复杂，而出现一些变证。变证一旦出现，则其病情转重，证候复杂，治疗困难。

变证是在疑难杂病病变过程中发生的病机变化或病机转化的结果。变证是相对于“常证”而言的。在病机和证候方面，它具有如下特点：一是病情由轻转重，或由表入里，或由经络病及脏腑。二是由简单变为复杂，可由单一脏器波及数脏同病，或出现正虚邪实，寒热错杂，气血同病，阴阳并损的病机变化。三是容易出现复合证候，几种证候同时出现，如臌胀患者既有肝肾阴虚，又兼气滞血瘀和水湿内停。四是变证病机转化复杂多变，辨证治疗较为困难。作为医者，应做到知常达变，方能在临证时心中有数。

（白宇宁、白震宁　整理）