辨治特色

现在对于中医的学习，普遍存在着一种倾向，就是注重理论的阐发和知识的传授，而忽略了临床能力的提高。这种倾向导致高等中医院校培养出来的学生，甚至是硕博士，临床能力严重退化或缺如，到了临床上茫无所措，不会辨证论治，有的连最基本的方剂都开不出来。张仲景早就批评过“省病问疾，务在口给”。俞根初也曾告诫人们，中医不是“口耳之学”，最忌纸上谈兵，坐而论道。彭坚教授引述其二伯彭崇让的话说：“中医的生命，不在于做学问，在于能看病。”陈瑞春教授曾感慨道：“现在真正运用中医思维看病的中医，比熊猫还要稀少。”其实，思维与临床能力之间还是有一定距离的，知识不等于能力。思维或知识要转化为能力，必须经过严格的临床训练和长期的临床磨炼过程。“轮扁不能言”的典故，就是说明非“知”之难，而是“能”之难。

辨证论治不纯粹是一种理论特色，更多地表现为一种理论指导下的临床实践技能和功力。面对现代中医临床上的种种“异化”倾向，我们这一代的中医人必须首先要做一个中医“标本”，否则，将来学习中医的人都不知道真正的中医究竟是如何看病的。成为一个中医“标本”，这是对一个中医的基本要求，同时也可以说是最高的标准。通过临床磨炼和积淀，使自己具备全面而丰富的中医辨证思维、纯正而灵活的中医辨证功力、高超而精准的中医辨证水平，形成自己的一套临床辨证施治的圆机活法。

1.灵敏的觉察

在临证过程中，并不是按部就班地、机械地运用四诊，去呆板地收集辨证所需的证据材料，而是要充分发挥一个医生综合的、全面的、灵敏的“觉察”能力。

许多患者说我在看病的时候，有一种“气场”。其实，这只是他们的一种感觉而已。这种看不见的“气场”是由静气、明辨、自信和患者的信赖等共同营造出的一种氛围。这种“气场”也具有辐射力，患者一进入这种“气场”，便少了许多浮躁之气，静静候诊，秩序井然。许多患者都表示，还没有等到看病，就觉得心情愉悦，感觉病痛减轻几分似的，给人以战胜疾病的信心。在这种“气场”中临证，我们才可能气定神静，灵敏觉察，细心辨证，精细地捕捉能够反映真实病机的蛛丝马迹，透过表象或假象，发现思维的盲点，见人所未见，察人所未察。具备了这种“觉察力”，医者就像一部配置精良、辨识率极高的智能疾病“探测仪”，觉察所探之处，病无遁形。如果临证现场嘈杂混乱，医者漫不经心，就不会有灵敏的觉察力。

这种“觉察力”其实就是对四诊的一种综合运用的功力，除了要做到临证时心智专一、凝神静虑之外，须有雄厚的中医理论基础、丰富的临床经验、熟练的辨证技能、良好的天赋悟性作为支撑，再加以长期临床实践的磨炼才会渐渐养成，不是可以一蹴而就的。具备了这种“觉察”能力后，辨证诊断的效率、准确率就会大大提高。当然，有的疑难杂症也需要反复“觉察”才能明确辨证。

“望诊”功夫是这种“觉察力”的体现之一。有时候，我在切脉或处方，下一个患者进入诊室的一刹那，我习惯用眼一瞥，因为这第一眼的接触，往往可以得到最真实的信息，等坐下认真去看的时候，视觉也许就容易“常见则不疑”，而相对变得迟钝。一般而言，肺气不足可见面色白，肝气郁滞则见面色青滞，心脉瘀阻则见面色虚浮，脾虚化弱则见面色萎黄，肾气不足则见面色黧黑。还有一些特殊的面相，如“赤绺在面，其病在肝”，多属肝热之兆。这只是辨证过程中的一个基本的初步判断。临床上的情况比较复杂，面色的表现并不是那样分明，常常是多种面色错杂在一起。比如面色暗青兼有萎黄多属肝郁脾虚，面色萎黄兼有黧黑者多属脾肾两虚等。临证时还要与患者的神态、气色、眼神、表情、体质、皮肤斑疹等综合而观，甚至患者不经意的一个习惯性肢体语言，落座前的步态、动作等，都应及时察觉，纳入辨证范畴，再结合具体病证表现，四诊合参，察微知著，予以精细辨证。

当然，“觉察”不仅仅是“观察”，还应与闻、问、切诊等有机结合。闻诊时，对患者的呼吸、体味、口气、语言、叹息等的“觉察”也要非常仔细。同是一声叹息，深深吸气多为气虚，长长吁气多为气滞；同是口气臭秽，夹有食腥之气者多为脾胃虚寒，夹有腐烂之气者多属中焦湿热；同是咳嗽，声音重浊者多为寒饮阻肺，声音干燥者多为肺阴不足或木火刑金。问诊则要言不烦，斩钉截铁，常是病机鉴别的关键要点。切脉宜潜心体会，细辨寒热真假之所在，明察五脏六腑之虚实。诸如此类，不一而足，都要经过长期大量的临床体会，逐渐积累而转化为一种不自觉的、下意识的、习惯性的灵敏觉察力。这种觉察力，使临床症状信息的收集全面详实，纤毫不遗。同时，这些信息在我们的脑海里，相互印证，归类鉴别，分析推究，很快便会形成准确的诊断。

临床上患者提供的信息太丰富了，只是由于我们缺乏应有的觉察力，有的不能捕捉，有的不能识别，有的视而不见，有的被表象所迷惑，有的只按照自己设想的辨证去收集材料，这样就很可能导致辨证偏离真实病机，更不要说精准入细了。有时一个隐微的症状的发现，就可能推翻既定的辨证。

柯南道尔在《福尔摩斯探案集》中说：“推断和分析的科学也像其他技艺一样，只有经过长期和耐心的钻研才能掌握；比如遇到了一个人，顷刻之间就要辨识出他的历史和职业。这样的锻炼，能够使一个人的观察能力变得敏锐起来。”该书还提示人们：应该从哪里观察，应该观察些什么。“如一个人的手指甲、衣袖、靴子和裤子的膝盖部分，大拇指与食指之间的茧子、表情、衬衣袖口等，不论从以上所说的哪一点，都能明白地显露出他的职业来。”福尔摩斯说的是侦破疑案，但与中医通过对外在临床表现的觉察，“以外揣内”辨证疾病的思维方式极为相近，故亦可作为中医辨证“觉察力”提高的启迪和借鉴。

有了这种灵敏的觉察力后，在临证过程中，有时候辨证论治就是瞬间完成的，就像神枪手打飞碟一样，枪起碟落。你说他不用眼睛瞄准吗？盲人肯定不行。你说他用眼睛瞄准吗？等你瞄准的时候，飞碟早过了。这里需要的就是一种全方位、综合性的“通感”觉察，我常常体会到，越是这种瞬间完成的辨证论治，其疗效越好。

2.精准的辨证

病机之“机”字的含义，《说文》曰：“主发谓之机。”疏为“关机也。动於近，成於远”。《韵会》释“机”为“要也，会也，密也”。智者《法华玄义》卷六上说：“机有三义，机是微义，是关义，是宜义。”综合来看，“机”包含三层含义：一是事物发生、发展的关键、枢纽、核心、原动力；二是含有动态、变化之当然的意思；三是具有无形、隐微的特点。“病机”亦应涵盖上述三层意思。

中医上各种辨证，从本质上讲，归根到底都是病机辨证。在临床上对病机的辨证是一种对疾病全方位、多角度、多层次、多变量的一种综合、立体、动态审视过程，运用鲜活的中医临床思维，宏观扫描，微观透视，究病因、审病势、辨病机、识兼夹，察病之源，谨守病机，涉及病机含义的各个层次。

一要善察机。对病机的辨析和觉察，就像一个太极拳高手，面对纷繁的症状，察其症结所在，要善于“懂劲”，善于“听劲”，施治更宜“趁劲”，顺势而为，待势而发，达到中医辨证的较高境界。太极拳所说的“劲”就类似中医辨证上的“病机”。临床见症明显的病证一般易于辨识；对于临床见症复杂，各症之间相互矛盾，甚至一症突出，而其他见症被暂时掩盖，还有虚实真假难辨的病证，则须洞察其中病机变化，反复辨析，方可求得其真实病机；还有更进一层难辨之病机，隐幽不显，更需深察。“机”与“几”同义，《易·系辞传》曰：“知几其神乎！几者，动之微。”《注》：“几者，去无入有，理而未形，不可以名寻，不可以形睹也。唯神也，故能朗然玄照，鉴于未形也。”《正义》：“几是离无入有，在有无之际。”正如曾几《探梅》诗所云：“雪含欲下不下意，梅作将开未开色。”如果在临证时能够看到病机的这一层，辨证就达到了深微细腻的觉察境界，那么再复杂的病证亦可洞若观火，精准把握。

二要明辨机。临床上常常可以见到这样一种情况，两种或两种以上病机混杂交织在一起，依其之间的关系，大致可分为主从关系的病机、因果关系的病机、并列关系的病机、交叉关系的病机、隐显关系的病机等。在临床辨证时，不能只见其一，不见其二，顾此失彼。就拿最常见的肝郁脾虚来说，要辨清肝郁与脾虚何主何从，何因何果？抑或并列？何为原病机，何为主病机？现病机中肝郁占几成？脾虚有几分？不能笼统一概辨为肝郁脾虚，要进一步精确细化，明察秋毫，施治才可能把握分寸，准确到位。

三要活待机。病机有相对静止的一面，但也受各种因素影响，不断地发展变化着，可以说病机就是一个“活靶子”。在辨证时既要看到它相对稳定的一面，也要预测到其发展变化的一面，切忌刻舟求剑。还有一种情况，即本质病机非常明显，但不能直接去依照本质病机予以施治。如妇科癥瘕，但气血虚弱，就不能浪施攻伐；或气血亏损，但脾虚化弱，亦不可一味去峻补蛮补，而需要予以铺垫，等到时机成熟，才可以做除本之治。这好比排球比赛一样，必须灵活地等待一传手接传给二传手，二传手再递球到位，时机正好，扣球手才能完成那重重的一扣。

四要巧用机。在临床上，有些疑难杂症常常涉及全身内外上下的脏腑气血，有时连患者自己也难以尽述，或表达清楚。此时，我常用一种简单的方法予以辨证，即让患者回答自己最痛苦、最迫切需要解决的病症，要求患者按照程度轻重说出三个主要症状，不允许多说。然后，根据患者所述，切脉察舌，参以其他见症，推究出这三个主症背后的内在联系和潜藏的病机。有时病机不难辨识，但不宜正面施治，我便会认真揣摩能够撬动全局的切入点或角度，四两拨千斤，巧用病机，顺势而为。根据多年的临床经验，我提出辨证中要避免孤立静止去看待病机，还要注意运用“三服从”的原则：即微观服从宏观，局部服从整体，病检服从证候。我们还应对张景岳提出的“独处藏奸”用心理会，在辨证过程中，观察那些被一般人忽视的症状，从而发现新的辨证思路，使久治不效的顽症柳暗花明。

总之，病机千变万化，辨证须灵活精准，方可占有主动，立于不败。

3.巧妙的化裁

选方用方可以说是临床中的一个核心。中医的理、法、方、药四个环节，最终都要靠如何“用方”来体现。我在学术上的主攻方向是方剂学，早年曾跟随王绵之、李飞等教授深造，与李飞教授合著的《方剂配伍方法》一书，突出方剂配伍方法的阐释，被誉为填补了方剂学的空白，有较高的临床实用价值。主张在病机相合的情况下，一般尽量使用原方及其剂量，若须化裁，则要吃透原方的奥义，以不损失原方的治法主旨为前提。临床上要做到选方准确，合方得当，化裁巧妙。

《傅青主医学全书》祁尔诚序中说：“执成方而治病，古今之大患也。昔人云：用古方治今病，如拆旧屋盖新房，不经大匠之手经营，如何得宜？”现在一般中医专家因为诊务繁忙，病历和处方都有学生代写，多年来我则一直坚持自己亲手来写处方、写重点病历，其中原因主要是选方、合方、化裁是一个融合“瞄准”的过程，所谓“运用之妙，存乎一心”，尤其是在药味上调换加减，药量上斟酌轻重，处方的过程中，时时会有灵感闪现，随时都有可能调整变化，相机融入方中。我常把这种过程比作一种“对接”的技巧。我们常常可以看到，临证用方，有的纯粹就对接错位了，有的仅可以对接三分之一，有的可以对接到一半，有的可以对接百分之八九十，高明的中医，常能无缝对接，丝丝入扣，纤毫不爽，若何符契。其实，看病很简单，就是把常见适合的方剂用给具体合适的患者。但要知道是不是适合，必须要经过“量体”化裁，这就需要一种眼光、技巧和功力了。如同样的脾胃虚寒，用小建中汤，若兼有寒凝气滞，则加入香附、荔枝核；如疼痛明显，则加大饴糖的剂量；如有筋脉失养，下肢酸楚，则加大白芍、甘草用量，合入芍药甘草汤。有时候，面对复杂的证候，一个药味不多的处方中，我常可以化裁融入六七个经方，以复杂对复杂。但亦有以简单对复杂的，这要根据具体情况而定。这一方面的具体例证，可以参看本书专病论治部分。

吉益东洞在《类聚方》序中说：“医，方焉耳。”《汉书艺文志》专门有“方技类”。从某种意义上讲，中医就是“用方”的艺术，这也是检验一个中医是否合格或成熟的重要标尺之一。

4.施治的次第

在临床施治上，面对轻重缓急不同的病证，要通观全局，依次而治，治法灵活，讲究战略的谋划，重视战术的技巧。有的病证可以重拳出击，一战而胜；有的病证则应先理一头，根据变化再不断调整，渐次解开；有的病证则要守方稳进，量变引起质变，功力绵长；有的病证先轻量试探，再投以重剂，扭转病势；有的则急宜先捅开症结，再条分缕析，依次治疗。无论如何，我们都应立足辨证，谨守病机，合乎法度。如曾治疗一例多年难愈之乳腺结节，前医多从疏肝理气、化痰散结为治，久难取效，我在辨证时发现，患者素有背部恶寒、颈强不舒一症，即先用桂枝加葛根汤，解其经输不利，然后再以常法治疗，收到显效；再如治一老年下肢冰冷、胃脘胀满又常上焦火盛患者，前医从运脾消痞、温肾潜阳久治不效，我抓住上热下寒之大的病机态势，用附子泻心汤三剂，诸症尽失，再调摄固本，终告痊愈；再如我常于上焦见症纷繁，常法久治难以收效，用血府逐瘀汤数剂，驱散症结后，再依次施治，收效显著。诸如此类，在临证中，宜注重施治之次第，循其先后缓急之法，灵活应变，不株守一隅。