第三节　神经康复治疗团队和工作流程

一、神经康复治疗团队

神经康复治疗团队需要患者或家属的参与。与医学其他临床学科不同，康复医学科是围绕患者功能障碍的恢复这一中心来开展工作的，神经康复的患者本人及家属作为其中一分子，应共同为患者的康复治疗计划提出建议。患者应从神经系统疾病急性期的临床治疗被动接受者转变为康复治疗的主动参与者。同时，为了适应这种角色转变要求，康复团队的专业医务人员会对患者进行指导和教育，使其了解工作团队中康复评定及制订目标的过程，支持建立自信心，鼓励自立自主能力的发展。

神经系统疾病所导致的功能障碍是多方面的，神经康复需要多学科、多专业的医务人员协作实施，这些医务人员应具备全面恢复患者功能所需的专业技能和训练的基础。与神经康复有关的临床医学专业，通常包括神经病学、神经外科学、内科学、老年医学、基础护理学、全科医学、儿科学、精神病学和整形外科医学等，临床情况千变万化，有时也涉及其他专业。

康复医师通常是团队中的协调者，能够熟悉所有相关的临床诊断、检查方法、治疗方法，保证患者能够生命体征平稳地进行康复训练。康复治疗师是针对患者的功能障碍进行训练的主要实施者，需要熟练掌握康复评定方法、康复治疗主要技术和机制，以及这些治疗可能带来的益处或涉及的潜在风险，以便更好地提供各治疗专业需要的具体治疗措施，帮助患者达到预期的治疗目标。康复医师要向康复治疗师开出合适的治疗处方和指出注意事项。康复治疗师应清楚地了解辅助设备的用途、益处、危险性，以及对提高运动、言语、认知、日常生活自理能力、维持社会活动、减轻疼痛等方面的作用。康复医师也要督导治疗过程，能够提出合理的预防措施，并监督转介和医嘱执行。同时应该清楚的是，治疗计划是动态的，应根据患者病情变化和阶段性评估的结果经常进行调整、更新和修正。

现今康复医学科工作团队的工作模式多采用多学科合并、交叉的合作团队模式。这是指在一个共同康复目标的基础上，为需要经常在一起工作的团队各个成员提供相互交流合作的机会，特点是需要有一名相对权威、资深的康复专业医师主持团队工作，参与各个康复医疗工作者之间进行的沟通。同时，在多学科团队模式交流的基础上，加强团队成员之间的横向交流，目的是充分发挥集体智慧，形成集体决策，制订出最佳康复治疗方案。针对该方案实施过程中出现的具体问题，成员之间会不断地进行横向交流，及时由团队成员集体讨论解决。特别指出的是，在这种工作模式中，患者或家属被认为是工作团队的组成部分，并且是所有团队成员考虑问题的中心。由于已经考虑到共同交流的需求和责任，神经康复治疗团队的任何成员均可协调并主持团队会议，以便可以更自由地交换意见，在集体合作中找出最有利于患者功能障碍恢复的方法，使患者最大程度受益。

在团队合作时，康复医学各专业医务人员应该正确对待和理解其他专业领域内不同的特点和观点，工作上能相互依靠，乐于并主动充当团队其他成员的协调者，具有创新精神，以宽容和挑战的观念承担风险，具有团队决策的服从性，充分认识到该模式的特点和运作程序，并接受相应的训练教育。

二、神经康复治疗工作流程

神经康复的过程是从患者神经系统损伤的早期开始进行，直至患者回归家庭或社会的连续性服务，它可以改善患者的功能结局，提高生活质量。急性期的康复一般需要1～2周，以后需要经过相对较长时间的康复治疗，时间可能为数周或数月，使患者能够达到部分行动或生活自理，进一步回归家庭或社区，甚至恢复部分工作能力。而在回归家庭和社区之前，往往需要一个相对较长的过渡阶段。

有些神经系统损伤患者，可能只经历某一阶段即可回归到家庭或工作环境当中；而有些损伤患者虽然经过长时间的努力，但仍然不能独立回归家庭生活，走向社会，终生需要他人的辅助。因此在整个康复流程中，各个专业医疗机构均应设置良好的康复服务设施，以满足患者的多种需要。神经康复患者不论是从相关临床科室住院，还是病情稳定后转入综合医院康复科或康复医院，康复专业工作人员都要进行相关的康复介入，包括康复训练。因此，遵循的康复流程主要有针对患者各种功能障碍进行康复评定，确定患者功能障碍类型和级别、患者本人或家属等的康复需求，确定康复目标并且针对康复目标制订相应的康复计划，根据计划选择适宜的康复训练并逐步开展，直至下一阶段的康复评定重新修正康复训练方案。

三、神经康复评定

（一）康复评定的定义和主要内容

神经系统疾病的临床诊断往往更加注重定位诊断和定性诊断，即病变所涉及的神经解剖部位和疾病的性质及病因。康复评定是在临床检查的基础上，对患者的功能状况及其水平进行客观、定性和/或定量的描述性评价，并对其结果作出合理解释的过程。因此，康复评定又称为功能障碍评定。功能是为了达到一定的目标而所需要的活动能力，是维持日常生活、学习工作及社会活动所必需的最基本能力。神经康复功能障碍的评定则更侧重功能的定量评定，确定其功能障碍的程度。

康复评定与临床诊断相关检查有较大区别。神经系统疾病的临床检查在一定程度上是康复评定的基础，但评定不等同于诊断。康复评定不是寻找疾病的病因并进行诊断，而是客观、准确地评定功能障碍的原因、性质、范围、严重程度、发展趋势，并预测结果和转归，为确定康复目标、制订治疗计划、评定康复治疗效果提供客观、准确的依据。

神经康复功能障碍的评定内容种类很多，主要包括运动功能评定（如肌力、肌张力、关节活动范围、平衡协调能力、步态分析等）、日常生活活动能力评定、言语功能评定、认知功能评定（如注意力、记忆力、定向力、逻辑思维等）、吞咽功能评定、心肺功能评定、心理功能评定、神经肌肉电生理检查，以及作业功能和职业能力的评定等。以上具体评定内容和方法参见后续有关章节。

（二）康复评定的目的

神经康复评定的目的就在于掌握神经系统疾病患者功能障碍的性质，它是制订康复计划、实施康复治疗的前提和基础，也是评价康复治疗疗效的客观依据，比较不同康复治疗方法的疗效。没有评定就无法规划治疗、评价治疗效果。任何一种康复评定方法的选择必须标准化、定量化和重复性好。康复评定的过程应注意既要全面，又要有针对性，针对神经系统不同功能障碍的患者应选择相应的康复评定方法。

1.了解功能障碍的性质，寻找引起功能障碍的身体因素（组织或器官）；明确功能障碍属于一个或多个方面受到限制（肢体、言语、社会功能等），以便针对性地选择康复评定的方法及量表。

2.了解功能障碍的程度，明确障碍对患者本人及家属的影响，分清功能障碍是属于组织器官水平，或个体自身活动功能受到影响，抑或是参与社会交往活动受到限制。

3.根据康复评定结果制订合理的康复目标和治疗计划，同时应了解患者本人的康复愿望及需求，兼顾患者的年龄、职业、文化背景、家庭经济状况等。

4.对康复治疗进行效果评价。一个完整的康复治疗过程应该开始于康复评定，也终止于康复评定。通过评定找出患者存在的功能障碍，分清主次，并根据评定制订适宜的康复治疗计划，提出方案进行治疗。经过一段时间的治疗后，需要再次进行评定，了解治疗效果，有效则提出下一阶段的目标；无效则要找出原因，根据原因制订修改下一阶段的方案继续治疗。然后再评定，再治疗，以此循环往复，直至达到既定的康复目标或患者的需求，然后停止治疗。

5.康复评定在一定程度上是判断预后的重要方法。预测结局是依据所收集的资料及初期和中期评定的结果，对患者未来的功能结局作出相对客观、合理的预测，以便充分地利用各种资源，避免患者或家属对其康复期望过低或过高。

（三）康复评定的时间

根据神经康复对象是住院病房治疗或是门诊治疗，可以在不同时间段进行康复评定，并在间隔一定的时间后再次进行评定。在时间上，一般可以分为初期评定、中期评定和末期评定（又称结局评定或出院评定）。

1.初期评定

在准备制订康复计划或开始康复治疗前，应进行初次评定，称为初期评定。其目的主要是了解神经系统损伤患者的功能状态和功能障碍程度，了解患者存在的康复训练潜能及其可能的影响因素，并作为确定康复短期、长期目标和制订康复治疗计划的依据。

2.中期评定

中期评定的目的是了解患者在经过一段时间的康复训练之后，功能状态有无改善及改善的程度，判定治疗效果并决定是否对原有的康复目标和/或计划进行适当的修正调整。因此，对于神经系统疾病早期的病房住院患者可以每1～2周进行1次评定；而对于处于慢性期、病程比较长或门诊患者可以每月进行1次评定。

3.末期评定

末期评定是在患者康复治疗结束前或患者出院前进行评定。其目的是了解整体康复治疗效果有无达到预期的目标，并向患者提出今后是否继续康复治疗、残疾预防的意见，对住院患者还应该制订日常生活家庭指导计划。如果需要继续康复治疗，可以建议患者转诊到门诊康复、专业康复医疗机构或者社区康复进一步治疗。

四、神经康复治疗方法

神经系统疾病的绝大多数都有致残率较高的特点，神经康复治疗应尽早介入，在疾病发生的急性期就应与临床治疗同步进行，而不仅仅是在患者病情稳定恢复后才作为临床治疗的补救措施。如脑卒中瘫痪患者，如不及时进行关节活动和肌力训练，极有可能形成关节僵硬，而后导致关节挛缩、肌肉萎缩，延长功能恢复的时间，进一步会影响日常生活活动。如脊髓损伤后截瘫的患者，在疾病的早期如不强调床上翻身训练，则极易引起压疮，甚至造成全身性感染而使病情加重。因此，神经系统疾病的早期就应该采用适当的康复治疗，预防二级残疾的发生或限制残疾程度的发展，使患者早日康复，回归社会和家庭。

应在神经康复评定的基础上，确定康复目标，制订康复计划，选择适宜的康复治疗方法。神经康复治疗方法主要包括运动疗法、作业治疗、言语和吞咽治疗、物理因子疗法、心理治疗等，还涉及矫形器和支具的使用，以及中国传统康复治疗技术，如针灸、推拿按摩、拔罐等。

（一）运动疗法

运动疗法是指通过治疗师徒手的被动运动、主动运动、神经发育疗法（又称神经肌肉促进技术）等技术，也可利用仪器设备、辅助器具等来提高和改善患者肢体运动功能障碍的治疗方法。其中神经发育疗法是20世纪60年代后期应用的具有代表性的运动技术疗法，按照神经发育学和神经生理学原理，通过对身体体表组织的良性刺激，增加肌肉的力量，抑制异常的运动模式，改善功能的稳定性，重新建立正常运动模式。

1.布伦斯特伦技术（Brunnstrom技术）

应用一切方法引出肢体的运动反应，包括利用各种原始反射、联合反应和共同运动，进而引出分离运动，促进正常运动的恢复和姿势稳定，逐渐向正常功能模式过渡。主要适用于中枢性神经系统损伤导致的偏瘫。

2.博巴斯技术（Bobath技术）

通过抑制异常姿势、病理反射和异常运动模式，诱发正常运动。主要方法有控制关键点、反射性抑制（RIP）、平衡反应训练和负重等，主要用于治疗中枢性偏瘫及脑瘫患者。

3.鲁德技术（Rood技术）

又称多重感觉刺激疗法，是利用多种感觉刺激（包括听、视觉等特殊感觉刺激等），调整感觉通路上的兴奋性，加强与中枢神经系统的联系，来诱发肌梭运动反射以促进或抑制肌肉的收缩活动，达到神经运动功能重组。主要用于小儿脑瘫和发育迟缓等中枢性神经损伤患者。

4.本体促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）

又称本体感神经肌肉促进技术，通过刺激人体本体感受器，激活和募集最大数量的肌纤维参与运动，促进瘫痪肌肉收缩；同时通过调整感觉神经的兴奋性，改变肌张力，缓解痉挛。本体促进技术强调整体运动而不是单一的肌肉运动。肢体和躯干的螺旋式、对角运动是其基本治疗模式。基本治疗方法有节律性启动、等张收缩组合、拮抗肌逆转、稳定性逆转、反复牵伸、收缩-放松、保持放松等技术。适用于中枢神经系统损伤导致的瘫痪。

5.运动再学习技术

20世纪80年代由澳大利亚学者Carr提出，把中枢神经系统损伤后的运动功能训练视为一种再学习或再训练的过程，强调患者的认知能力在治疗中的重要作用，强调训练中应用日常的功能性动作和作业活动相结合，以及真实环境的作用。基本技术是针对基础性日常生活活动中的上肢功能、坐位功能、站位功能、起立、坐下、行走和口腔颜面功能等七个部分进行相应的训练。

以上运动疗法发展都相对比较成熟，但在临床上使用的范围有各自特点及差异，不应拘泥于只用一种技术对神经系统损伤患者进行康复治疗。

（二）作业治疗

治疗师通过有目的性、特殊的作业活动，对由于神经系统损伤导致的肢体功能障碍、精神心理障碍的患者进行训练，最大限度地提高或恢复其日常生活自理能力和职业能力，缩短患者回归社会和家庭的时间，使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。

（三）言语和吞咽治疗

言语治疗师通过各种训练，使患者借助于口语、书面语言、手势语实现个体之间交流的治疗目标。目前吞咽障碍的评定和治疗也纳入言语治疗师的工作范畴。

（四）物理因子疗法

又称理疗，是指治疗师应用各种物理因子（包括电、光、磁、声、热、冷、水等）作用于人体，提高健康水平，预防和治疗疾病，恢复或重建患者身体功能与结构、活动及参与能力，达到康复目的的治疗方法。

（五）心理治疗

心理治疗师运用有关的理论和技术，对神经系统损伤后伴有精神心理障碍患者进行相关的治疗，帮助患者积极应对疾病后的功能障碍，配合进行康复治疗以改善功能障碍。

（六）中国传统康复治疗技术

利用中国传统医学中的针灸、推拿按摩等治疗，辅助患者进行功能障碍康复。

（七）康复工程

包括利用支具、矫形器等康复辅助器具帮助患者在康复训练或回归家庭、职业和社会时改善功能障碍。

（宋为群　曲斯伟）