九、桂枝去桂加茯苓白术汤

【药物组成】

芍药三两 甘草（炙）二两 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。（本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术）

【适应证】

水结于中，经气阻于外，而出现头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等证。

【原文】

第28条。

【方义】

水气内停，使膀胱经气不利，用茯苓、白术健脾利水，芍药、大枣、甘草调和营卫，并能解除上腹部的痉挛疼痛。俾经气通畅，则诸证遂除。

【选注】

柯韵伯：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也，故去桂枝，而君以苓术，则姜芍即散邪行水之法，佐甘枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法，但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也。”（《伤寒来苏集·伤寒论注》）

陈修园：“太阳之气陷于中土，心下为脾之部位，故满而微痛；脾不能转输其津液，故小便不利。今用桂枝汤去桂而加白术、茯苓，则转输灵而小便自利。小便利而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。”（《长沙方歌括》卷二）

【按语】

本方去桂还是去芍，历来医家争论不休。《医宗金鉴》认为去桂当是去芍之误。成无己不去桂而加苓术，则模棱两可。陈修园、柯韵伯服膺原文，仍主去桂。我们认为：本证的病机关键在于小便不利，所以才有头项强痛、翕翕发热、无汗等症。这是膀胱停水，腑病及经，出现类似太阳经表之证。为此，去桂枝而加苓术，不在发汗而在于利小便。陈修园说：“小便利而太阳之气达于内外，而内外之邪俱净矣。”观方后注有“小便利则愈”五字，对本方治疗目的，自可了如指掌矣。

【方歌】

桂枝汤中去桂枝，苓术加来利水湿；

小便不利心下满，头项强痛热翕翕。

【医案选录】

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生令亲，患头项强痛，身疼，心下满，小便不利。服表药，无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳也。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。

用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。……（摘《长沙方歌括》卷三“附录家严新案”）