第二节 中心静脉穿刺

适应证

　严重创伤、休克、大手术，尤其心血管、颅脑、腹部大手术患者，需大量、快速补液，监测中心静脉压者。

　需长期静脉高营养患者。

禁忌证

穿刺部位感染、凝血机制障碍、血气胸患者应避免行中心静脉穿刺。

麻醉

局部浸润麻醉。

体位

患者一般取仰卧位，头略低位、偏向对侧，如行锁骨下静脉穿刺还需垫高同侧肩部。

手术步骤

临床中常用颈内静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺。

　颈内静脉穿刺：分前路法、中路法、后路法三种，其中中路法最常用。

（1）中路法

1）在颈动脉三角的顶点穿刺进针，方向对着同侧乳头，针轴与额平面呈45°角左右（图1-2-1）。

2）穿刺前注意颈内静脉及颈总动脉走行（图1-2-2），必要时用超声引导。

3）触摸颈总动脉并向内侧推开（图1-2-3）。

4）先用细针试穿颈内静脉，确定位置后改用穿刺针穿刺（图1-2-4）。

5）回抽血确认后置入导丝（图1-2-5），确认导丝进入颈内静脉后拔出穿刺针，扩张皮肤，将静脉导管沿导丝插入颈内静脉，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm（图1-2-6）。

6）撤出导丝，肝素盐水冲管，连接输液器，缝合固定导管。

（2）前路法：在相当于甲状软骨下缘水平触及颈总动脉搏动，向内侧推开颈总动脉，颈总动脉外侧0.5cm或胸锁乳突肌前沿中点处为穿刺点，针尖方向对着同侧乳头，在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。

（3）后路法：穿刺点在胸锁乳突肌后缘沿中下1/3处，针尖方向对着胸骨上窝，针长轴一般保持水平位置，在胸锁乳突肌后面进入颈内静脉。

前路法和后路法穿中静脉后，置管过程同中路法。

　锁骨下静脉穿刺

（1）锁骨上入路法

1）在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上缘约1cm处进针（图1-2-7），针长轴与身体正中线（或与锁骨）呈45°角。

2）于冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节（图1-2-8），缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止（图1-2-9），确认在静脉腔内，可置入导丝，退出穿刺针，同前所示方法置导管入静脉。

（2）锁骨下入路法

1）选择锁骨中内1/3段的交界处、锁骨下缘1～1.5cm处（相当于第2肋骨上缘）为进针点（图1-2-10）。

2）针尖指向胸骨上窝，穿刺针紧靠锁骨内下缘缓慢推进（图1-2-11），当穿刺针前方滑过锁骨与第1肋骨形成的夹角后，针体与胸壁皮肤的夹角应＜10°（图1-2-12），可避免穿破胸膜，边进针边回抽，当有暗红色血液时停止前进，确认在静脉腔内，置入导丝，同法置入导管，包扎固定。

术中要点

　误穿入动脉可导致血肿，一旦误穿，应拔出针头，压迫10～15分钟。

　注意无菌操作，防止感染。

　左侧颈内静脉穿刺易误伤胸导管、胸膜顶，一般多选用右侧穿刺；锁骨下静脉穿刺易引起气胸，尽可能选择颈内静脉穿刺。

　穿刺成功后要及时回抽导管内空气，盐水冲管，防止堵管。

术后处理

　管理好输液管道，防止脱出。

　每天换药，防止感染，导管留置时间不宜超过7～10天。