导语　“三师共管”模式在分级诊疗改革中的创新与实践

从事糖尿病防治工作的人们都有这样的体会，糖尿病的治疗关键在“管”。国内外糖尿病相关指南都强调“以患者为中心”的管理理念，但落实这一理念需要一个有效的诊疗模式。杨叔禹及其团队在多年糖尿病临床诊疗实践中，围绕着这一理念，创立了糖尿病“三师共管”诊疗模式。

2006 年，杨叔禹及其团队在厦门大学附属第一医院开始探索与周边社区卫生服务中心“结对子”，协作管理糖尿病患者，建立了“医院社区一体化管理”模式。2012 年，在国家分级诊疗的背景下，杨叔禹及其团队在总结“医院社区一体化管理”模式的基础上，首次提出“三师共管”概念，即通过三师（大医院内分泌糖尿病专科医师、基层全科医师/中医师和健康管理师）对糖尿病患者进行上下联动管理，引导糖尿病患者在大医院进行诊断和确定治疗方案后，回到社区进行日常管理与服务。经过不断摸索，逐步形成了具有厦门特色的“三师共管”分级诊疗模式，引导糖尿病等慢性病患者有序就诊。近年来，杨叔禹及其团队在糖尿病诊疗过程中发现，糖尿病患者常伴有睡眠、胃肠、情志等方面症状，这些症状既不利于血糖控制，又影响患者身心健康，降低患者生命质量。因此，杨叔禹及其团队以“如何改善症状、提高生命质量”为切入点，充分发挥中西医协同的多学科团队优势，在厦门大学附属第一医院、厦门市中医院等医疗机构中探索组建以内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师为核心的三师团队，开设糖尿病“三师共管”示范门诊，进一步丰富了符合中国国情的糖尿病管理模式。

在深化医疗体制改革，实现分级诊疗的背景下，杨叔禹及其团队以糖尿病等慢性病为突破口，从“大医院舍得放、基层医疗机构接得住、群众愿意去”三个环节入手，探索出以大医院内分泌糖尿病专科医师、基层全科医师/中医师和健康管理师“三师共管”的创新服务模式，引导患者有序就医，初步构建了群众欢迎、患者满意的分级诊疗体系。“三师共管”分级诊疗模式在实践中不断完善，并于2014 年年底受到国家卫生主管部门的肯定和推广。

“三师”指的是大医院专科医师、基层全科医师/中医师和健康管理师。内分泌糖尿病专科医师主要负责明确诊断疾病，制订个体化治疗方案，定期下社区巡诊；全科医师/中医师主要负责配合落实专科治疗方案，及时掌握病情和处理问题，与内分泌糖尿病专科医师互通，预约专家门诊，指导健康管理师；健康管理师主要协助“两师”联系患者，负责日常随访，强化个体化健康教育、生活方式干预。“三师共管”将大医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、疾病的防治与康复紧密地结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，实现在内分泌糖尿病专科医师的指导下，全科医师/中医师、健康管理师共同为患者提供全方位、多角度、全程的诊疗服务。

“三师共管”模式的实质，是在医院和社区之间建立有效协作机制，实现上下联动。为落实国家“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，结合厦门市慢性病患者比重大的特点，在全市推出“分级诊疗、慢病先行、三师共管”模式，实现医院和社区有机衔接，预防和治疗融通，让糖尿病等慢性病患者的诊断与治疗在大医院，日常管理与服务在社区。“三师共管”分级诊疗模式取得了明显的成效。

第一，初步构建了厦门特色的分级诊疗制度。2021 年厦门全市基层医疗机构门诊量为1858.9 万人次，比2012 年增长96.3%，基本实现“慢病在社区”。该模式由厦门市辐射推广到贵州、新疆等地，为建立和完善我国分级诊疗制度提供了借鉴。

第二，提升了基层糖尿病等慢性病管理能力。以“三师共管”为核心，在厦门市的多个社区和医院启动一系列项目和开展培训。比如，2014 年，厦门市莲前社区启动“糖友网”项目。2015 年，在厦门市开展“师带徒”、医师社区培训；以“慢病先行、三师共管”为核心，建立“三师共管”慢性病信息管理平台；莲前社区启动“高友网”项目，初步实现患者精细化、个体化管理；开元社区启动家庭医师签约项目，由全科医师、健康管理师和中医师组成团队，以居民健康为中心、以家庭为单位，开展个性化医疗保健服务。

第三，2017 年，杨叔禹受邀代表厦门市在“全球城市改变糖尿病大会”上介绍糖尿病“三师共管”的经验。

今后，糖尿病“三师共管”诊疗模式将继续在全国各地推广，在探索及实践过程中不断完善，打造具有中国特色的糖尿病管理模式！