调经

经水先期　十五

【原文】

妇人有先期［1］经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎。夫火太旺则血热，水太旺则血多，此有余之病，非不足之症也。似宜不药，有喜。但过于有余则子宫太热，亦难受孕，更恐有烁干男精之虑。过者损之，谓非既济之道乎！然而火不可任其有余，而水断不可使之不足。治之法但少清其热，不必泄其水也。方用清经散。

丹皮三钱　地骨皮五钱　白芍三钱，酒炒　大熟地三钱，九蒸　青蒿二钱　白茯苓一钱　黄柏五分，盐水浸炒

水煎服。二剂而火自平。此方虽是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不与俱泄，损而益也。

妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。治法宜详察其病原，细审其所以不调之故，然后用药，始能见效。此书虽有先期、后期、无定期之分，然须与种子、带下门参看，临证时自有进境。

又有先期经来只一二点者［2］，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎。夫同是先期之来，何以分虚实之异？盖妇人之经最难调，苟不分别细微，用药鲜克有效。先期者火气之冲［3］，多寡者水气之验［4］。故先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎！治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也。方用两地汤。

大生地一两，酒炒　元参一两　白芍药五钱，酒炒　麦冬肉五钱　地骨皮三钱　阿胶三钱

水煎服。四剂而经调矣。此方之用地骨、生地，能清骨中之热。骨中之热，由于肾经之热，清其骨髓，则肾气自清，而又不损伤胃气，此治之巧也。况所用诸药，又纯是补水之味，水盛而火自平理也。此条与上条参观，断无误治先期之病矣。

【注解】

［1］先期：即月经先期，是指月经周期提前7天以上，经量及行经时间一般正常，连续发生2个周期以上。

［2］一二点者：形容月经量极少。

［3］火气之冲：火气为阳盛之邪，素体阳盛，或过食辛辣；或郁怒伤肝，木火妄动；此为火气之邪冲扰血海，迫血妄行，经血先期来而量多。

［4］水气之验：素体阴虚，或久病阴亏，或失血伤阴，此为水亏火旺，邪扰血海，迫血妄行，月经先期来而量少。

【评议】

1.本节论述月经先期一病以肾中火旺血热和肾中水亏血热的辨证论治。肾中火旺，热扰冲任、胞宫，迫血下行，以致月经提前。肾中水亏，虚热内生，热伏冲任，血海不宁，则月经先期而下。

2.提出根据经血量的多少以辨火热且水不足之证。其主要区别在经量的多少。火热而水有余者，经量增多。火热而水不足者，经血量少。

3.治疗方面，针对病机不同，分别采用清经散或两地汤治疗。黄绳武先生在《傅青主女科评注》中对清经散、两地汤的方义评论道：“清经散法在清热而不伤水，两地汤妙在壮水以制阳光。清经散……全方重在少少清火而水不伤，略略滋肾而水不亢。诚为清火良方、调经妙法。两地汤……全方不犯苦寒清热。重在甘寒养阴，育阴以潜阳，补阴以配阳，从而达到‘水盛而火自平，阴生而经自调之目的’”。

4.清经散中地骨皮、熟地清血热而滋肾水；丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血；白芍养血敛阴；茯苓行水泄热。全方滋肾清热，凉血养阴，使热去而阴不伤，血安则经自调。两地汤中生地、元参滋肾阴，壮水以制火；白芍、麦冬养血敛阴；地骨皮辅助生地清骨中之热，泻肾火；阿胶滋阴补血。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，又不损胃气，阴平则阳秘，则经行如期。

【医案选录】

岳某，12岁，学生。

1973年3月9日初诊。患者11岁月经初潮。近数月经期均提前旬日，经量多，色鲜红，偶伴小血块，历程5天，行经第2天小腹疼痛一阵即止。平时面赤口干，白带较多，无臭味。脉细弦，舌质红，苔薄黄。证属阴虚血热，带脉受损。目下未届经期，投以养阴清热，佐以固带。处方：女贞子15g，墨旱莲15g，生地黄24g，枯黄芩9g，杭白芍9g，白冠花15g，金樱子30g，苏芡实15g，漂白术9g，左牡蛎30g（先煎）。服5剂。

3月15日次诊：

据述药后带下减少。仍防月经先期，照前方续进5剂。

3月20日三诊：

药后月经未见提前，并无其他症状出现，带下亦减。脉细弦，舌质淡红、苔薄白。又服前方5剂。

4月5日四诊：

月经于今晨来潮，相隔32天，色红、量中等。脉弦细，舌如常。治以滋肾养阴。处方：女贞子15g，旱莲草15g，干藕片24g，杭白芍9g，漂白术9g，炙甘草3g，狗脊15g，黑穞豆12g。服5剂。

【按语】

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。此例初潮年仅11岁，肾气未盛，冲任未充。而见月经先期，面赤口干，参合舌脉，乃阴虚血热所致。拟方用二至丸、水陆二仙丹，滋肾养阴，佐以黄芩、白芍、生地黄凉血泄热，取白术、牡蛎、白冠花以助固带。经用上法调治后月经应期而至，带下已愈，说明血热渐清，带脉已固，故用药酌减清热固摄之品，继用滋肾育阴，以善其后。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·孙浩铭医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

【注】

患者年龄不足二七，肾气不足，肾阴虚少，虽天癸至但未充盛，冲任亏虚，属阴虚血热所致月经先期。故治疗以滋阴清热为主，使肾中阴阳协调成长。采用二至丸、水陆二仙丹滋肾阴，益肾阳调理。

经水后期　十六

【原文】

妇人有经水后期［1］而来多者，人以为血虚之病也，谁知非血虚乎。盖后期之多少，实有不同，不可执一而论。盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启不遑迅阖［2］，诸经之血［3］乘其隙而皆出也。但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰：后期者俱不足也。方用温经摄血汤。

大熟地一两，九蒸　白芍一两，酒炒　川芎五钱，酒洗　白术五钱，土炒　柴胡五分　五味子三分　肉桂五分，去粗，研　续断一钱

水煎服。三剂而经调矣。此方大补肝、肾、脾之精与血。加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。凡经来后期者，俱可用。倘元气不足，加人参一二钱亦可。

【注解】

［1］经水后期：即月经后期，是指月经周期推后7天以上，甚至3～5个月一行，可伴有经量或经期的异常。连续发生2个周期以上，类似于西医学的“月经稀发”。

［2］门启不遑迅阖：遑有“闲暇”或“匆忙”之意；阖有“全，总共”或“关闭”之意；比喻经水行子宫关闭不及时，易感受寒邪。

［3］诸经之血：指为五脏六腑经脉之血。

【评议】

1.月经后期西医可分为排卵性月经后期和无排卵性月经后期。排卵性月经后期主要因为卵泡期卵泡刺激素（FSH）分泌相对不足而卵泡发育迟缓，不能届时成熟致排卵延后，致月经后期。无排卵性月经失调则是在月经周期中不能形成黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）高峰，卵巢不能排卵而致月经紊乱，或黄体功能不佳，可表现为月经周期延后。

2.本节论述月经后期为血寒所致。后期量少为血寒阳气不足，阴寒内盛，不能温养脏腑，气血生化不足，气虚血少，冲任不充，血海满溢延迟，故月经推迟而至。

3.治疗重用熟地、白芍、白术大补肾、肝、脾三脏之精血；肉桂祛寒；柴胡疏肝解郁，使补中有散；川芎活血行气；续断补肝肾，行经血；五味子滋肾宁心；全方可温经摄血以调经，且可加人参补益元气。

【医案选录】

李某，女，16岁，学生，住成都市红专南路，1973年3月14日初诊。月经推后，量少，白带增多3个月余。

病员去年9月份因功课较忙，放学回家常吃冷饭冷菜。至8月时，出现胃痛、呕吐、不思食。服用西药治疗，胃痛与呕吐消失，但仍不思食，且饭后时有恶心。自觉精神疲倦、思睡，大便时溏。继服维生素B1、维生素C等药，食欲未见好转（每餐不到100g），仍感疲乏。月经40天始来，色黯红，量少而清，用纸半包，小腹隐痛喜按。经净后白带量多，色白如米汤样。连续3个月如此，故来诊治。诊其面略显苍白，精神尚可，舌质淡，苔白滑，脉缓无力。

13岁月经初潮，开始周期不定，量较多，8～9个月后即正常（4～5天/28～31天），量正常，色黯红，不清不稠，无血块，以往白带极少、无臭气。最近3次月经分别于11月24日、1月3日、2月14日来潮。

治以温中散寒，和胃降逆。选用理中汤加味：潞党参15g，干姜9g，白术9g，法半夏9g，陈皮9g，炙甘草6g。连服6剂。

复诊：

3月10日。上方服2剂后，恶心止，食欲好转。再服4剂后食欲正常，便溏已愈。舌质仍淡，苔薄白，脉仍无力。换用参苓白术散加味。潞党参15g，黄芪24g，白术9g，茯苓12g，扁豆12g，怀山药12g，当归6g，薏苡仁15g，莲子9g，砂仁5g（研末冲服），炒陈皮9g，炙甘草3g。8剂。

三诊：

3月22日。上方连服8剂，昨日月经来潮，颜色正常，量仍少。形、气、色、脉正常。嘱其注意饮食起居，不再服药，后即痊愈。

【按语】

本例患者系功课繁重，思虑伤脾，过食冷餐，寒凉伤中，中阳不振，纳运失常，脾虚气血生化不足，故血海至时不得满溢，月经推后，经量减少；脾虚水谷之精微不能上输以化营血，反而下注聚为湿浊，损伤任带，故白带绵绵不绝。初诊之时，先予温中补虚，扶其阳土，壮其生机；复诊时中阳已复，三诊时病已应药，形气色脉正常，故以饮食调理善后。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·曾敬光医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

【注】

本患者脾虚，后天之本亏虚，气血生化不足，故月经推后。治疗以温中补虚为主调理后痊愈。

经水先后无定期　十七

【原文】

妇人有经来断续，或前或后无定期［1］。人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎。夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁［2］而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。或曰：肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复［3］之情，肝郁而肾不无缱绻［4］之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。

菟丝子一两，酒炒　白芍一两，酒炒　当归一两，酒洗　大熟地五钱，九蒸　山药五钱，炒　白茯苓三钱　芥穗二钱，炒黑　柴胡五分

水煎服。二剂而经水净，四剂而经期定矣。此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利。不治之治，正妙于治也。

以上调经三条，辨论明晰，立方微妙，但恐临时或有外感、内伤不能见效。有外感者宜加苏叶一钱，有内伤者宜加神曲二钱（炒），有因肉食积滞者再加东山楂肉二钱（炒），临症须酌用之。若肝气郁抑又当以逍遥散为主，有热加栀炭、丹皮，即加味逍遥散。

【注解】

［1］或前或后无定期：即月经先后无定期，是指月经周期时或提前时或延后7天以上，交替不定且连续3个周期以上者，又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。本条首见于唐代《备急千金要方·月经不调》云“妇人月经一月再来或隔月不来”。明代万全《万氏妇人科·调经章》始提出“经行或前或后”的病名，并指出“悉从虚治，加减八物汤主之”。

［2］肾郁：本节“肾郁”从病机而论。五行中，肝木与肾水的关系密切，肝木为子，肾水为母，子病及母，肝气郁结致使肾气摄纳失职。

［3］顾复：父母养育之恩。

［4］缱绻：此指肝肾关系密切，如同子母关系。

【评议】

1.本节论述了“经水出诸肾”及肝肾“子母相关”等理论，认为经水先后无定期为肝肾之郁所致。郁怒伤肝，疏泄失常，冲任失调，血海蓄溢无常，故月经周期先后不定。肝郁肾虚者，经量或多或少，色黯红或黯淡，或有块；经前或经行乳房胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫；舌淡苔白，脉弦细。

2.治疗用疏肝解郁，益肾调经的定经汤。方中以当归，白芍柔肝养血，解郁调经；菟丝子、熟地补肾气、益精血、养冲任；柴胡、荆芥以疏肝解郁；山药、茯苓健脾和中而益肾，全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血，肝气舒而肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮。

【医案选录】

刘某，女，34岁。初诊：多产体虚，已结扎输卵管。经期先后无定，本次迟10日而行，行则量少即止，隔10日又复行。胸闷腹胀，纳谷不香，周身骨节酸楚。按脉虚细而弦，舌苔薄白，证属肝郁脾虚，气血不调。治疗采用理气解郁，扶土益血法。方药：当归9g，川芎4.5g，白芍6g，制香附9g，郁金6g，枳壳4.5g，合欢皮9g，丹参9g，巴戟天9g，焦白术6g，汉防己6g，秦艽9g。复诊：用上方加减法治后，脉象虚细而数，舌质绛而苔薄黄。诊后认为多产伤肾，肾水不足以涵木，肝郁化火，阴虚内热，乃采用固肾疏肝，养血清热法。方药：当归9g，白芍9g，山萸肉9g，女贞子9g，玄参9g，合欢皮9g，制香附9g，白术6g，陈皮6g，柴胡4.5g，青蒿6g。服药后，阴虚火旺的症状日减，而经水已调。

【按语】

月经不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多数。忽早忽迟，参差不一，盖肝郁能影响气血，气为血帅，气行则血行。气郁则血滞，治疗用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气，当归、川芎、赤芍、丹参养血调经，使郁滞的经水得以通畅，以消除量少而腹痛的征象，更用白术健脾，防己、秦艽疏通经络、活血镇痛，解除因气血不调而引起的骨节酸痛。服药后经水稍调，骨节疼痛已好，而阴虚火旺的脉象显著，因患者肝血虚亏，肾水不足，因而不能涵木，肝木郁而偏亢，发生咽干口燥现象，治疗以当归调经养血；白芍、山萸肉、女贞子以补肾阴；香附、合欢皮以理气解郁；白术、陈皮健脾胃以充气血之源，玄参养阴津以清热，柴胡舒肝郁以清热，青蒿清肝经郁热，标本并治。（朱南孙，朱荣达.朱小南妇科经验选.北京：人民卫生出版社，2005.）

【注】

此病例为月经先后无定期肝郁肾虚证，肝血亏虚，肾水不足，因而肝失濡养，郁而偏亢，故治疗以滋肾养肝为主。《傅青主女科·调经·经水先后无定期十七》“经水出诸肾”“肝（子）病及肾（母）相关”等理论，对本病治疗有抛砖引玉的作用。

经水数月一行　十八

【原文】

妇人有数月一行经者，每以为常，亦无或先或后之异，亦无或多或少之殊。人莫不以为异，而不知非异也。盖无病之人，气血两不亏损耳。夫气血既不亏损，何以数月而一行经也？妇人之中，亦有天生仙骨［1］者，经水必一季一行。盖以季［2］为数，而不以月为盈虚也。真气内藏，则坎中之真阳不损，倘加以炼形之法，一年之内，便易飞腾。无如世人不知，见经水不应月来，误认为病，妄用药饵，本无病而治之成病，是治反不如其不治也。山闻异人之教，特为阐扬，使世人见此等行经，不必妄行治疗，万勿疑为气血之不足，而轻一试也。虽然天生仙骨之妇人，世固不少。而嗜欲损夭之人，亦复甚多，又不可不立一疗救之方以辅之，方名助仙丹。

白茯苓五钱　陈皮五钱　白术三钱，土炒　白芍三钱，酒炒　山药三钱，炒　菟丝子二钱，酒炒　杜仲一钱，炒黑　甘草一钱

河水煎服。四剂而仍如其旧，不可再服也。此方平补之中，实有妙理。健脾益肾而不滞，解郁清痰而不泄，不损天然之气血，便是调经之大法，何得用他药以冀通经哉！

【注解】

［1］天生仙骨：指生来即有特殊能力的妇人。

［2］季：指季经，即身体无病，月经三月一潮者，亦称“居经”。

【评议】

1.本节论述了月经的特殊生理现象。女子月经本应“一月一次，经常不变”，但也有特殊情况，本节提出了月经的特殊生理现象“季经”的辨别之法。

2.特殊生理现象——“季经”以助仙丹平补之中，以试有病无病。白茯苓，陈皮健脾化痰，白术，山药健脾益肾；白芍疏肝养肝解郁；菟丝子，炒黑杜仲补益肾气，甘草和中，河水煎服，起到补而不滞，清而不泄，不损气血，便是调经之大法。也有特殊的妇人一年一行经，身体无病，称为“避年”。

3.傅青主认为季经者不为病，是天生仙骨之人，助仙丹健脾益肾补而不滞，解郁清痰清而不泄，不损天然气血，是调经之本质大法。而对或营血亏虚，冲任不充；或脏腑生化不及，冲任不盛；或真阴亏损，水亏血少；或劳欲受损而致血海不能及时满溢而经期延后者，则要或养肝、或健脾、或补肾，调理冲任，辨证论治。

4.季经、避年是否为月经之常，当以能否有正常生育能力为依据，临床上当结合局部及全身情况，详细检查，以判断是否为病态。

【注】

傅青主认为季经者不为病，是天生仙骨之人，助仙丹中，白芍、菟丝子、杜仲养肝益肾；白茯苓、陈皮、山药、白术健脾理气，甘草调和诸药。全方平补“先天”和“后天”中，调冲任，益气血，补而不滞，疏而不泄，不损气血，是调经之本质，调经之要法也。而对或营血亏虚，冲任不充；或脏腑生化不及，冲任不盛；或真阴亏损，水亏血少；或劳欲受损而致血海不能及时满溢而经期延后者，则要或养肝、或健脾、或补肾，调理冲任，辨证论治。

年老经水复行［1］　十九

【原文】

妇人有年五十外，或六七十岁忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋。人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎。夫妇人至七七［2］之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏、脾不统之故也。非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎［3］，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气血，而血安能骤止。方用安老汤。

人参一两　黄芪一两，生用　大熟地一两，九蒸　白术五钱，土炒　当归五钱，酒洗　山萸五钱，蒸　阿胶一钱，蛤粉炒　黑芥穗一钱　甘草一钱　香附五分，酒炒　木耳炭一钱

水煎服。一剂减，二剂尤减，四剂全减，十剂愈。此方补益肝脾之气，气足自能生血而摄血。尤妙大补肾水，水足而肝气自舒，肝舒而脾自得养，肝藏之而脾统之，又安有泄漏者，又何虑其血崩哉！

加贯众炭一钱，研细末，以药冲服尤妙。

【注解】

［1］经水复行：绝经期妇女月经停止一年或以上者，被称为绝经，绝经后再出现阴道出血者，则称为经水复行。亦称“年老经水复行”“经断复来”。历代古医籍对本病的记载不多。宋·齐仲甫《女科百问·第十一问》：“妇人卦数已尽，经水当止，而复行者，何也？”此乃“七七则卦数已终……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”认为是过劳和情志所致。诸多医家根据其复潮的月经及全身的情况，区别为由“血气有余”所致者，即不需治疗；若属不良病证则随证医治。若因生殖器官恶性病变所致者，预后不良，应及时发现，采取相应的措施。

［2］七七：指七七四十九岁。《素问·上古天真论》：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。

［3］龙雷之炎：肾中所藏真阳；又指心肾之火。

【评议】

1.经水复行　绝经期妇女月经停止一年或以上者，被称为绝经，绝经后再出现阴道出血者，则称为经水复行。本节论述的是气血大虚的经水复行。“经水复行”目前临床应首辨良恶，排除恶性疾病，如宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌等。良性者当以固摄冲任为大法，或补虚或攻邪，或扶正祛邪，辨证治疗；恶性病变者应采用多种方法，包括手术、放疗、化疗等综合治疗方法。

2.本病主要表现为经断后出血，但因其出血是发生在“冲脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”后，故出血量一般不多。辨出血的色质及伴随症状是辨本病属虚、属实的关键，一般多虚实相兼。

3.本节论述了肝脾亏虚，气血大亏之辨治。治疗重补肝脾之气，气足自能生血摄血；血足犹可补肾水，肾阴（水）足，肝气舒，气机畅，脾健运，肝可藏血脾可生血统血，可达安冲止血之效。

4.安老汤方中党参、黄芪、白术补气生血统血；熟地、当归补血养血；山萸肉补肝肾、固冲任以止血。党参、生黄芪，九蒸大熟地，大补气血；蛤粉炒黑阿胶滋阴固冲止血，黑荆芥穗疏风止血，木耳炭固涩止血，体现止血为要；制香附疏肝理气；甘草调和诸药。素体虚弱，或思虑劳倦过度，或饮食失调。脾气不足，统摄无权，冲任不固而经断复来此方有效。

【医案选录】

裘某，年逾五十，应断未断而反见一月数行，每每如崩。适逢经转，头晕目蒙，腰尻酸楚，肝肾两亏，防来而过多，仿魏玉璜不补补之法。大熟地黄30g（15g炒炭），杭白芍、炒远志各4.5g；枸杞子、炒酸枣仁、续断肉、杜仲各9g；西川黄连1g，炒藕节4g。

【按语】

本方对老年经断复来者应断未断，如无癌变者，用之甚验。方内重用熟地黄配以酸枣仁、白芍等补血滋阴，养肝益肾。更妙者加用少量黄连，以达到苦寒益阴两调肝脾的目的。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·陈大年医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“妇人七七四十九岁，天癸已竭，地道不通，当月水不下。如月水不断，不见他证，乃血有余，不可用药止之。若已断，或一年或三五年复来者，当审其有故无故，是何邪所干，随证医治也”。本案脾肾两虚所致年老复来者，在排除器质性病变的前提下，采用滋补肝肾治法，母子同治，疗效尤甚。

【注】

本案脾肾两虚所致年老复来者，在排除器质性病变的前提下，采用滋补肝肾治法，母子同治，疗效尤甚。

经水忽来忽断时疼时止　二十

【原文】

妇人有经水忽来忽断［1］，时疼时止，寒热往来［2］者。人以为血之凝也，谁知是肝气不舒乎。夫肝属木而藏血，最恶风寒。妇人当行经之际，腠理大开，适逢风之吹，寒之袭，则肝气为之闭塞，而经水之道路亦随之而俱闭。由是腠理经络，各皆不宣，而寒热之作，由是而起。其气行于阳分［3］则生热，其气行于阴分［4］则生寒，然此犹感之轻者也。倘外感之风寒更甚，则内应之热气益深，往往有热入血室［5］，而变为如狂之症，一似遇鬼之状者。若但往来寒热，是风寒未甚而热未深耳。治法宜补肝中之血，通其郁而散其风，则病随手而效。所谓治风先治血，血和风自灭。此其一也。方用加味四物汤。

大熟地一两，九蒸　白芍五钱，酒炒　当归五钱，酒洗　川芎三钱，酒洗　白术五钱，土炒　粉丹皮三钱　元胡一钱，酒炒　甘草一钱　柴胡一钱

水煎服。此方用四物以滋脾胃之阴血；用柴胡、白芍、丹皮以宣肝经之风郁；用甘草、白术、元胡以利腰脐而和腹疼，入于表里之间，通乎经络之内。用之得宜，自奏功如响也。

加荆芥穗（炒黑）一钱，尤妙。

【注解】

［1］忽来忽断：“忽”为忽然，突然之意；在此比喻月经突然来突然停。

［2］寒热往来：寒热往来是发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热而不觉寒，其寒时自寒而不觉热。与恶寒发热的寒热同时并作不同。朱肱注《类证活人书》：“往来寒热者，阴阳相胜也。阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。”其病机是邪入半表半里，枢机不利而致。

［3］行于阳分：《灵枢·邪客第七十一》云：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴”。此指行于阳分阳气盛，则生热。

［4］行于阴分：此指卫气夜行于阴分，阴气盛则生寒。

［5］热入血室：病名。出《伤寒论》，指妇女在经期或产后，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相搏所出现的病证。症见下腹部或胸胁下硬满，寒热往来，白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。《金匮要略》有如下记载：“妇人中风，七、八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。

【评议】

1.本节论述了月经来潮之际，阴血下注胞宫，肝血不足，腠理失司，经络闭塞所致月经忽来忽断，时疼时止，寒热往来之病机和治法。认为病在半表半里之间，肝气郁结为要。经期或产后，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相搏出现的寒热往来者，卫气者温分肉、腠理，昼日行于阳，夜行于阴而不休者也。行于阳分，阳气盛则生热。行于阴分，阴气盛则生寒。

2.根据李中梓“治风先治血，血行风自灭”的理论，以加味四物汤养血和血，疏肝行气，解郁治疗本病。方中大熟地，白芍，当归，川芎四药为四物汤的组成，养血和血调经；白术健脾运，滋阴血；柴胡、白芍、丹皮宣肝经之风郁；元胡、甘草行气止痛。此方出入表里之间，疏通经络。出血加入荆芥穗效果尤佳。

患异常子宫出血、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫内置节育环等疾病所致的月经忽来忽断，时疼时止，冲任损伤者，也可根据本方加减化裁。

【医案选录】

卢某，39岁，女，已婚，军人。

初诊：

1994年5月12日。婚后顺产1胎，人流1次。流产后1989年放环以后或经水淋漓不止或带下异常。1993年9月因取环并诊刮后，病情并未因此见有好转，2次正常月经后，又因阴道出血不止，时多时少，干净不足3天又有阴道下血，诊刮后可以正常2个周期，至今已经刮宫3次，病理提示“子宫内膜增殖期改变”。末次月经3月25日淋漓至今未止，量或多或少，色红，或寒或热，伴腰酸，腹痛时有时无，纳可，便调。舌质黯红，苔薄腻，脉细弦带数。证属肝郁化热，冲任失调，迫血妄行。治宜疏肝养血以息风，补肾滋脾调冲任。熟地15g，白芍15g，当归10g，川芎3g，党参15g，白术15g，丹皮6g，银柴胡5g，炒蒲黄（包）10g，仙鹤草15g，棕榈炭10g，大小蓟各10g，三七粉3g（冲服）。7剂水煎服，嘱阴道出血止，再服7剂后复诊。

二诊：

7月1日。药后3天阴道出血止，烦躁，神疲肢软乏力。舌质红，苔薄腻，脉细弦。仍属肝旺气虚。防绵延，治宜清肝益气，固冲任。上方加女贞子12g，墨旱莲15g，桑海螵蛸各12g，怀山药15g，太子参15g；生牡蛎（先煎）30g，14剂。

三诊：

8月2日。经水7月25日转，6天净止。经净后右腹作胀不适，足底心热，大便调。舌质黯红，苔薄腻，脉沉细软。症情好转，治宗原法。原方稍出入，7剂。以后基本以原法调治，8月27日经水仍如期，6天净止。经后再重复调治，经水已两年正常。

【按语】

上环多年，子宫内膜受损，加之近年多次诊刮损伤胞宫胞脉，冲任固摄失司，以致经事淋漓难止，数度漏下，营血已亏，冲任二脉隶于肝肾，肝血不足，血海无余，经水遂闭阻不行。肾气虚弱不复，难任封藏之职，经水即淋漓不止，症情缠绵3载，血脉久损。初诊时阴道不规则出血2个月余，伴急躁、腰酸等证，故四物养血和血，益肝肾，调冲任，以治本；丹皮、银柴胡疏肝化郁清热，党参、白术益气健脾；炒蒲黄、仙鹤草、棕榈炭、大小蓟凉血止血；三七粉化瘀止血不留瘀。久漏须养血平肝清热中寓行瘀之道，祛瘀生新为其治。二诊塞流已效，澄源复旧乃为至要，于是加女贞子、墨旱莲、桑海螵蛸滋养肾水使能尽封藏之职，怀山药、太子参补脾益肾，以后天养先天，调治后经水如常。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·傅方珍医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

经水未来腹先疼　二十一

【原文】

妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极［1］而然也，谁知是热极［2］而火不化乎。夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑怫其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，火煎成形之状也。经失其为经者，正郁火内夺其权耳。治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤。

白芍五钱，酒炒　当归五钱，酒洗　丹皮五钱　山栀子三钱，炒　白芥子二钱，炒，研　柴胡一钱　香附一钱，酒炒　川郁金一钱，醋炒　黄芩一钱，酒炒　生甘草一钱

水煎。连服四剂，下月断不先腹疼而后行经矣。此方补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火，所以奏功之速。

【注解】

［1］寒极：指寒性病在一定条件下会转化为阳热的病证，是由寒转热的病情逆转。《素问·阴阳应象大论》：“寒极生热”。

［2］热极：指热性病，热极伤阴，阴竭而致阳脱，出现四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝的亡阳证；亦有因热邪深伏出现热深厥深的假寒现象。《素问·阴阳应象大论》：“热极生寒”。

【评议】

1.本节论述了月经未来腹先痛，经量多，有紫黑血块的病机和治法。肝郁火旺，阴血下注胞宫后，郁火焚烧，逼迫经血外出，故量多，水（血）火相战，故经血成块。

2.治疗以清肝火泻热，补肝血解郁治其本，选用宣郁通经汤。方中酒炒白芍，酒洗当归补肝血，丹皮，炒山栀子泻肝火；炒白芥子利气散结，通络止痛；柴胡，酒炒香附，醋炒川郁金，酒炒黄芩疏肝清热，行气解郁；生甘草既可缓急止痛，又能调和诸药。

3.经前腹痛严重者，属肝郁火旺，经血多，血块紫黯，治疗时在清肝火，补肝血解郁基础上，加活血化瘀药效果更佳。

【医案选录】

王某，女，32岁。

初诊日期：

1994年3月16日。

主诉：

痛经10余年，明显加重2年，伴腰酸带下量多2个月。

现病史：

患者近2年痛经，每在经行前1周开始急躁易怒，乳胀不能触衣，同房疼痛，伴腰痛如折，带下量多，小腹胀坠，经来腹泻加剧，恶心、呕吐，晕厥2次。每次均用止痛药才可缓解，妇科检查：在子宫后壁和直肠宫颈凹陷处有结节，B超：双侧卵巢巧克力囊肿。既往月经周期准，末次月经3月12日，舌黯，苔白腻，脉弦细。

中医诊断：

痛经，癥瘕，带下病。

西医诊断：

继发性痛经、子宫内膜异位症，盆腔炎。

辨证分型：

肝郁气滞，脾虚湿盛，瘀阻胞络。

治法：

疏肝理气，健脾利湿，活血化瘀，散结止痛。

处方：

柴胡10g，郁金6g，制香附10g，当归10g，白芍15g，川芎6g，小茴香3g，没药10g，延胡索12g，肉桂6g，生蒲黄（包煎）6g，五灵脂10g，半夏10g，炒栀子10g，丹皮6g，黄芩6g。7～14剂水煎服。

嘱其服中药仍痛甚难忍可用消炎痛栓1枚，肛门纳药，最多使用2次。

二诊：

4月12日，月经4月11日晚来潮，服用中药及肛门纳消炎痛栓1枚，乳房胀痛消失，经色黯，血块大，小腹胀痛明显减轻，伴腰酸，恶心、未吐，怕冷。带下量明显减少，继用理气活血，散结止痛。

处方：

柴胡10g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，小茴香6g，肉桂6g，制香附10g，竹茹10g，川断10g，桃仁10g，红花10g，三棱6g，莪术6g，生甘草6g。7剂水煎温服。

三诊：

5月18日，月经5月12日来潮，月经6天净，腹痛明显减轻，经前可以正常性生活，带下量色正常。现便干，舌黯红，苔薄黄。脉弦细。继用疏肝健脾，活血消瘀。

处方：

制香附10g，郁金10g，北沙参15g，茯苓10g，陈皮10g，当归10g，白芍10g，生地黄10g，川芎6g，生蒲黄（包煎）6g，五灵脂10g，山药10g，鸡内金10g，葛根15g，元胡索10g，生白术6g。14剂水煎温服。

带下病愈后，嘱其每于经前一周服用中药调理，痛经得到控制，可以不用西药，因其双侧卵巢巧克力囊肿虽然变小仍存在，继用中医保守治疗。

【按语】

本例患病日久，检查后穹窿处结节、双侧卵巢巧克力囊肿、痛经严重均为子宫内膜异位症所致。月经前乳房胀痛，小腹胀坠，经来腹痛加剧，伴腰痛如折，带下量多，恶心、呕吐，昏厥等症状为肝郁气滞，脾虚湿盛，瘀阻胞宫胞络。治以疏肝理气，健脾利湿，活血化瘀，散结止痛，配合西药消炎痛栓1枚，肛门纳药，意在消除患者痛经及恐惧感。二诊腹痛明显减轻，带下已愈，仍有经黯血块多，继用疏肝理气，加强化瘀散结止痛之药，桃仁、红花、三棱、莪术。继用治疗半年后，痛经得到控制，结节及卵巢巧克力囊肿也得到明显改善。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·傅方珍医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

行经后少腹疼痛　二十二

【原文】

妇人有少腹［1］疼于行经之后［2］者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭，亦其常耳。何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉！方用调肝汤。

山药五钱，炒　阿胶三钱，白面炒　当归三钱，酒洗　白芍三钱，酒炒　山萸肉三钱，蒸熟　巴戟一钱，盐水浸　甘草一钱

水煎服。此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方调理最佳。不特治经后腹疼之症也。

经前、经后腹痛二方极妙，不可加减。若有别症，亦宜此方为主，另加药味治之。原方不可减去一味。

【注解】

［1］少腹：人体部位名。一为腹的下部，位于脐与骨盆之间。又称小腹。《灵枢·经脉》：“是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿”。二为脐下腹部两旁。见《伤寒直格》。

［2］疼于行经之后：指在妇女行经后出现小腹疼痛。如周期性发作，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，则称为痛经。最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”。

【评议】

1.本节论述肝肾不足，肝克脾土引起的经后腹痛的病机证治。或由禀赋素弱，或多产房劳损伤，肝肾精血不足，水不涵木，肝木克脾土，气血不和，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”发为小腹疼痛。

2.调肝汤补肾益精，养血柔肝，调气止痛。方中山药、山萸肉、巴戟补肾精益肾气；当归、白芍、阿胶养血柔肝，调经止痛；甘草缓急止痛，调和诸药；肾气实，肝气舒，则疼痛自止。

3.《傅青主女科》提出了“经水出诸肾”“经本于肾”。为后世研究月经病奠定了理论基础。明代《景岳全书·妇人规》较为详细地归纳了月经与疼痛的关系，且提出了据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证多有启迪。

【医案选录】

张某，未婚，19岁，学生。

初诊于1997年3月17日。主诉：痛经5年。现病史：13岁初潮，一年前由于经期淋雨而发痛经，每于经前2天开始下腹痛，畏寒喜暖，痛时腹部拒按，经色黯红，量少，有血块，块出痛减，伴恶心，甚者呕吐，腹泻，常需休息1～2天，肛检及B超均未发现异常，曾服中西药不效。但无渐进性加重。现经前10天，畏寒，无发热，无腹痛，纳食尚可，二便调，舌质淡，苔白，脉沉细，患者平素月经周期为5天/35天，体质较弱。肛查子宫后位，正常大小，质中，活动，无压痛，双附件未触及包块及压痛。中医诊断：痛经。西医诊断：原发性痛经。辨证寒湿凝滞，冲任瘀阻，治以养血活血，散寒除湿，祛瘀止痛，方用痛经散（经验方）加减如下：当归10g，川芎15g，赤白芍各15g，桂枝6g，吴茱萸3g，小茴香6g，丹参15g，茯苓15g，制香附10g，延胡索12g，细辛3g，熟地6g，砂仁6g（后下），甘草10g，嘱其水煎服3剂，如无不适继服至12～15剂，经来照常服，忌生冷。二诊述上方服至12剂月经来潮，经前、经期腹痛均减轻，经量略增，仍有恶心，未吐未泻，但畏寒不除，舌质黯，苔略白，脉沉细。蔡师认为上方温肾散寒之力不够，故加巴戟天10g，加乌药10g，熟地黄改为10g，一为补肾滋阴，二为缓诸药之辛燥，再进15剂。嘱其经期过后服八珍益母丸，少食生冷，注意锻炼和保暖。此后连续治疗5个月经周期后痊愈。随访1年未发。

【按语】

患者年仅19岁，痛经已5年，辨证本为肾气不足，冲任虚损，标为寒湿凝滞之证，治疗中蔡师充分应用了养血和血、温通、活血化瘀的方法，祛邪而不伤正，扶正更利于祛邪。一诊疗效已显，但温肾散寒之力不够，畏寒未减，故二诊加用巴戟天、乌药，同时将熟地的用量加大，更进一步说明了蔡师诊治疾病时时顾护精血。经后服用八珍益母丸是为了益气养血调补冲任，以利于经前、经期通经止痛。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·蔡连香医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

经前腹疼吐血［1］　二十三

【原文】

妇人有经未行之前一二日忽然腹疼而吐血。人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎。夫肝之性最急，宜顺而不宜逆。顺则气安，逆则气动。血随气为行止，气安则血安，气动则血动，亦勿怪其然也。或谓经逆在肾不在肝，何以随血妄行，竟至从口上出也，是肝不藏血之故乎？抑肾不纳气而然乎？殊不知少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上，其势最捷，反经而为血，亦至便也，正不必肝不藏血，始成吐血之症。但此等吐血与各经之吐血有不同者，盖各经之吐血，由内伤而成；经逆而吐血，乃内溢而激之使然也。其症有绝异，而其气逆则一也。治法似宜平肝以顺气，而不必益精以补肾矣。虽然经逆而吐血，虽不大损夫血，而反复颠倒，未免太伤肾气，必须于补肾之中，用顺气之法，始为得当。方用顺经汤。

当归五钱，酒洗　大熟地五钱，九蒸　白芍二钱，酒炒　丹皮五钱　白茯苓三钱　沙参三钱　黑芥穗三钱

水煎服。一剂而吐血止，二剂而经顺，十剂不再发。此方于补肾调经之中，而用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也。肝不逆而肾气自顺，肾气既顺，又何经逆之有哉！

妇人年壮吐血，往往有之，不可作劳症治。若认为劳症，必至肝气愈逆，非劳反成劳矣。方加茜草一钱，怀牛膝八分尤妙。

【注解】

［1］经前腹疼吐血：指月经将行前1～2日出现腹疼和吐血的症状，为肝气逆上而致。

【评议】

1.本节论述了肝气上逆所致经前腹疼吐血的病理机制和证治。

2.经前腹疼吐血者，是由于肝气逆而上行，血随气动，上逆而出；腹疼乃肝气不舒，拘急而疼所致。

3.治疗以顺经汤，滋少阴益厥阴，直折上冲肝火；疏肝顺气，达其缓急止痛之功。方用当归，大熟地滋肾养肝，养血调经；丹皮清热凉血，配以白芍柔肝平肝；白茯苓，沙参和血宁心；黑芥穗引血归经以止血。

4.本病多由素体肺肾阴虚，虚火上炎，经行后阴虚更甚，虚火内炽，子病及母，肝火旺盛，肝气逆上，血随气逆，发为吐血。经前腹疼吐血者与其他内伤吐血的区别在于经前吐血是由于肝火内生，气机逆乱而致。亦有“倒经”“逆经”之称。最初载自清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》。龚廷贤在《万病回春·调经》中明确地揭示了“经行吐衄”的病因乃因火、因热为病，引起肝气上逆，气逆血乱所致。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》认为倒经“多由阴虚于下，阳反上冲”所致，故治疗宜“重剂抑降”，“甚者且须攻破，方能顺降”。

5.有说本病相类于西医学的“代偿性月经”，是与月经周期相似的周期性子宫外出血，临床以鼻黏膜出血多见，可伴有月经量少或闭经。如患者属肝郁肾虚，血热妄行所致痛经口鼻出血，治疗以清泄肝经郁热为主，兼以滋补肺肾之阴，根据行经的时间，选用不同的治疗原则，疗效更为显著。

【医案选录】

董某，29岁，1999年6月5日诊。每至经前腹痛且坠，块下则舒，痛甚时辗转反侧，成跳痛状，曾发生疼痛性休克两次。口干烦躁，烘热阵作，胸乳胀满，经前鼻出血鲜红，量约100ml，月经量极少，色紫黯有瘀块。刻下适值经前，上述症状又作，妇检：子宫后位，宫颈轻度糜烂，附件增厚有压痛。舌红，苔黄，脉小弦。此为肝经瘀火，瘀热交阻，冲任失调。治以泻肝凉营安宫。处方：川郁金、栀子、牡丹皮、熟大黄各10g，丹参、川牛膝、三棱、金铃子、生地黄、熟地黄各15g，失笑散（包煎）、马鞭草各20g，3剂。药后腹痛渐平，口干消失，苔黄转淡，再予清肝凉营，牡丹皮、郁金各10g，当归、茺蔚子各12g，怀牛膝18g，琥珀屑（冲服）3g。药进3剂，经净脉平。经后血脉空虚，需育阴畅气以防瘀热复燃。继进生地黄、熟地黄、金铃子各12g，白芍、川芎、牡丹皮、制香附、当归各10g，北沙参、二至丸（包煎）各15g。如此调治2个月，诸证均愈，随访3个月，痛经鼻出血未再发。

【按语】

瘀热痛经的辨证要点，从疾病的性质与程度上分析，为灼痛、跳痛、抽掣性痛和阵发性剧痛，有时在经前有下坠痛；从疾病发生的时间上来分析，正如《女科经纶》引朱丹溪所说：“经将来，乍作止者，血热气实也”，一般瘀热痛经多在经前和经行初中期，经间期（排卵期）腹痛有时也与瘀热有关；从疼痛发生的部位上分析，偏于下腹痛，有时阴部连及乳房部抽掣痛。经色紫红有血块，经质稠黏，量偏多淋漓不净，或伴倒经、黄赤带。治疗经前重在散瘀佐以泄热，经期重在凉营佐以理气，经后重在养血参以和络。经前方选熟大黄配栀子荡瘀泄肝，直捣病所，川牛膝与马鞭草同用，凉血散瘀，活血通经。为治瘀热痛经之良药。经期方选广郁金配茺蔚子凉血泄肝，行气解郁，琥珀屑味甘平，活血通经，因势利导。经后方选四物汤养血育阴，粉牡丹皮活血通络以竟全功。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·姚寓晨医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

经水将来脐下先疼痛　二十四

【原文】

妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者，或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎。夫寒湿乃邪气也。妇人有冲任之脉，居于下焦。冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。邪愈盛而正气日衰，寒气生浊，而下如豆汁之黑者，见北方寒水之象也。治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣。方用温脐化湿汤。

白术一两，土炒　白茯苓三钱　山药五钱，炒　巴戟肉五钱，盐水浸　扁豆炒，捣，三钱　白果十枚，捣碎　建莲子三十枚，不去心

水煎服。然必须经未来前十日服之。四剂而邪气去，经水调，兼可种子。此方君白术以利腰脐之气，用巴戟、白果以通任脉，扁豆、山药、莲子以卫冲脉，所以寒湿扫除而经水自调，可受妊矣。倘疑腹疼为热疾，妄用寒凉，则冲任虚冷，血海变为冰海，血室反成冰室，无论难于生育，而疼痛之止，又安有日哉！

【评议】

1.本条文论述行经前期脐下疼痛之证治。痛如针刺，寒热往来，经血如黑豆汁，为冲任二脉为寒湿内阻，气机不畅，邪浊内乱所生。

2.治疗以温散寒邪，化湿利浊，调理冲任，方用温脐化湿汤。方中重用土炒白术补气健脾，燥湿利水；盐水浸巴戟肉，捣碎白果十枚温补肾阳，通任脉；炒扁豆捣碎，炒山药，不去心建莲子健脾渗湿，卫冲脉；白茯苓健脾渗湿，故寒湿祛，冲任调，气机畅，经痛止。

3.值得注意的是此方需在月经来潮前10日服用效果更佳。若寒湿内阻，脾肾阳虚，气滞血瘀，温经散寒则用肉桂、炮姜等温散之品，香附、小茴香、延胡索、柴胡可疏肝行气，活血化瘀以治疗。

【医案选录】

王某，21岁，未婚。

主诉：

经行腹痛7天。

现病史：

月经14岁初潮，周期6/30天，色黯质清稀，初潮后经前及经期腹痛持续10天，小腹呈绞痛、胀痛，痛时不能坚持学习，喜暖喜按，痛甚于胀，伴有少腹发凉，喜按，得热痛减，畏寒腹泻，手足不温，舌质淡，边有齿痕，脉沉小。

中医诊断：

痛经。

西医诊断：

原发性痛经。

辨证分型：

阳虚内寒，冲任不畅。

治法：

温经散寒，暖宫止痛。

处方：

当归10g，桂枝10g，川芎6g，白芍10g，炙甘草10g，炮姜3g，肉桂6g，艾叶3g，柴胡10g，延胡索10g，川楝子10g，小茴香6g，香附10g。经前1周开始服药，经后停药。此方加减治疗数月，已痊愈。

【按语】

本例为原发性痛经，患病日久，从经质清稀，腹痛喜按，少腹发凉，恶寒腹泻，手足不温，舌质淡，脉沉小等症来看，属阳虚内寒，用经验方归麻辛芍散寒汤加减治疗。因患病已久，以虚寒为主，风寒湿实邪不明显，故去麻黄、细辛等发表散寒之药，而用肉桂、艾叶、小茴香加强温经散寒作用。寒则血凝，气亦不畅行，故加川芎、延胡索活血止痛，柴胡、香附疏肝行气，以助温经散寒之效。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·傅方珍医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

经水过多　二十五

【原文】

妇人有经水过多［1］，行后复行［2］，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者。人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎。夫血旺始经多，血虚当经缩，今曰血虚而反经多，是何言与？殊不知血归于经，虽旺而经亦不多；血不归经［3］，虽衰而经亦不少。世之人见经水过多，谓是血之旺也，此治之所以多错耳。倘经多果是血旺，自是健壮之体，须当一行即止，精力如常，何至一行后而再行，而困乏无力耶？惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏，血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。治法宜大补血而引之归经，又安有行后复行之病哉！方用加减四物汤。

大熟地一两，九蒸　白芍三钱，酒炒　当归五钱，酒洗　川芎二钱，酒洗　白术五钱，土炒　黑芥穗三钱　山萸三钱，蒸　续断一钱　甘草一钱

水煎服。四剂而血归经矣。十剂之后，加人参三钱，再服十剂，下月行经，适可而止矣。夫四物汤乃补血之神品。加白术、荆芥，补中有利；加山萸、续断，止中有行；加甘草以调和诸品，使之各得其宜。所以血足而归经，归经而血自静矣。

荆芥穗炭能引血归经。方妙极，不可轻易加减。

【注解】

［1］经水过多：即月经过多，是指月经量明显增多，多出平时正常经量1倍以上，或超过80ml，周期及行经时间正常，可引起继发性贫血（罗颂平，谈勇.中医妇科学.北京：人民卫生出版社，2012.）。金代刘河间在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中首先提出“经水过多”的病名，以阳盛实热立论，治法重在清热凉血，并辅以养血调经。《妇科玉尺·月经》提出“热血凝结”及“离经蓄血”可致经量过多，其特征是经血有块而腹痛（《中医药大辞典》）。

［2］行后复行：指月经干净后不在正常周期又复出血。

［3］归经：归经本意是指某一药物根据它的性味、颜色归入某一经而发生疗效。推而广之，临床上任何药物，都可进人体内某一部位引达病所，借以更好发挥其功能。此处指血不循经，血液溢出脉外，不循经脉运行。

【评议】

1.本条论述经水过多的主要病机和治则。

2.血虚所致月水过多，行后复行是血虚损其精，髓海空虚，冲任不固，经血失于制约无以归经，治以加减四物汤。

3.加减四物汤方中，熟地，白芍，当归，川芎，四物汤补血、养血、调经；白术益气健脾，黑芥穗入血分，引血归经，二药理血止血，补中有利；山萸补益肝肾，收敛固涩；续断补益肝肾，行血脉，补中有行，补而不滞；甘草调和诸药。

4.本病是血虚而不归经所致。目的在于减少血量，防止失血伤阴。采用大补阴血，补中有利，补中有行，补而不滞，补血调经以治本。治疗时慎用温燥动血之品，以免增加出血量。若月经量多，且痛经严重，还要考虑为瘀血内阻所致，在养血和血的基础上，加入活血化瘀之品，如蒲黄、五灵脂等，标本兼治。

【医案选录】

魏某，已婚，40岁。初诊日期：1980年7月15日。

主诉：

月经过多1年。

病史：

患者月经不调1年，经期提前，每次持续半个月余方净，经潮量多，色紫黯，质一般，夹有大小血块，每值经期则伴有剧烈腹痛，腰痛，血块下后腹痛减轻，末次月经1980年6月中旬来潮，持续半月于7月1日止，间隔9天，于7月10日又来潮，量多，色紫，夹有大小血块，腹痛难忍，脉象沉弦，舌红少苔。

妇检：

外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，子宫颈光滑，子宫正常大小，前倾前屈位，活动，附件（—）。

治法：

活血养血，止痛调经。

方拟：

四物汤和失笑散。

全当归9g，杭白芍15g，生地黄炭12g，五灵脂9g，蒲黄炭15g，香附米9g，生地榆12g，荷叶5g，粉甘草5g。

服药7剂则经止，后仍以原方调治，经两个月的治疗，患者经期恢复正常，周期规律，每次持续5天即净，经量亦减，腹痛消失。

【按语】

此经水过多为瘀血阻滞，经络不通，瘀血不去，新血难生，故血不归经。经量过多，经期不调，以活血养血，止痛调经，治以养血止血寓于活血祛瘀之中，则相得益彰。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·顾小痴医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

经前泄水［1］　二十六

【原文】

妇人有经未来之前，泄水三日，而后行经者。人以为血旺之故，谁知是脾气之虚乎。夫脾统血，脾虚则不能摄血矣。且脾属湿土，脾虚则土不实，土不实而湿更甚，所以经水将动，而脾先不固。脾经所统之血，欲流注于血海，而湿气乘之，所以先泄水而后行经［2］也。调经之法，不在先治其水，而在先治其血。抑不在先治其血，而在先补其气。盖气旺而血自能生，抑气旺而湿自能除，且气旺而经自能调矣。方用健固汤。

人参五钱　白茯苓三钱　白术一两，土炒　巴戟五钱，盐水浸　薏苡仁三钱，炒

水煎。连服十剂，经前不泄水矣。此方补脾气以固脾血，则血摄于气之中，脾气日盛，自能运化其湿，湿既化为乌有，自然经水调和，又何至经前泄水哉。

【注解】

［1］经前泄水：即经行泄泻。指每值行经前几日，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，其主要特点是以泄泻伴随月经周期而出现。最早见于《陈素庵妇科补解·调经门》，认为本病由脾虚所致。

［2］先泄水而后行经：行经前几日，大便溏薄，甚或水泻，然后来月经。为脾虚水湿不化，经将来时，脾虚失固，血在欲流入血海之时，湿气乘之，故先泄水而后行经，治以补脾气固脾血。

【评议】

1.本节论述了经前泄水主要发病机制与证治。

2.经前先泄水而后行经与脾气虚密切相关。素体脾虚，湿盛，当行经之际气血下注血海，水湿更失运化，故先泄水再行经，治疗用健固汤。方中白术，人参健脾益气；巴戟补肾助阳，祛风除湿，使肾气得固，脾气健运，水湿乃化；白茯苓，炒薏苡仁，健脾温肾，以摄血固泄，经水调和，水泄自愈。

【医案选录】

金某，女，33岁，已婚。

初诊：

1976年2月18日。每值经行，大便泄泻，日有四至五次，腹部作胀，肠鸣，嗳气多，上次月经先期十天，量多有块，此次月经于2月15日来潮，今未净，腹痛腰酸，舌苔薄白腻，根微剥，脉象沉细。病属脾肾阳虚，肝气横逆，治以补脾肾为主，疏肝调气为辅。

处方：

党参15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，菟丝子12g，补骨脂9g，山药12g，木香6g，砂仁3g，艾叶3g，6剂。

二诊：

2月25日，服上药后，腹胀减，嗳气多，大便仍稀，日一至二次，舌苔薄白腻，根剥，脉象沉软，治以温补脾肾，佐以疏肝。

处方：

党参15g，白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，菟丝子12g，补骨脂9g，吴茱萸3g，木香6g，狗脊12g，橘皮6g，6剂。

三诊：

3月8日，服上方六剂，腹部仍胀，肠鸣，大便仍稀，日一至二次，口渴，舌苔中根光剥，边淡黄腻，脉象细软，现在经前，仍从前法。

处方：

党参15g，白术12g，姜炭6g，炙甘草6g，山药12g，菟丝子12g，木香6g，橘皮6g，狗脊12g，桑寄生15g，6剂。

四诊：

3月18日，此次月经周期复常，于3月13日来潮，五天净，量色正常，下腹仍痛，经期泄泻减少，仅一次，平时大便亦较正常，日一至二次，有时成形，右胁有时作痛，寐则盗汗，舌苔中根光剥质红，脉象沉弱，病有好转，仍服前方6剂。

五诊：

4月9日，此次月经先期七天，4月6日来潮，量较多，色黑，下腹仍痛，腰酸腹泻，日二次，肠鸣，舌苔中根光剥，边腻，脉沉细软，治以温补脾肾。

处方：

党参15g，白术12g，炮姜6g，炙甘草6g，补骨脂6g，菟丝子12g，木香6g，狗脊12g，桑寄生15g，山药12g，9剂。

六诊：

4月22日，末次月经4月6日来潮，五天净，量较多，色先黑后黯红，经后下腹疼痛减轻，大便泄泻未止，日二至三次，肠鸣，白带较多，舌苔中根光剥，边腻，脉沉细软，治以补中益气，温补肾阳。

处方：

党参15g，白术12g，黄芪12g，炙甘草6g，升麻炭3g，巴戟天6g，补骨脂6g，菟丝子12g，木香6g，大枣6g，9剂。

七诊：

5月6日，前用补中益气，温补肾阳之法，诸恙均见转机，此次月经于5月2日来潮，五天净，量较前减少，色红，下腹疼痛亦减，大便次数明显减少，一至二日一行，但不成形，关节酸楚，舌苔中根光剥，边淡黄腻，脉沉细软，仍从前法。

处方：

党参15g，黄芪12g，白术12g，桂枝6g，白芍9g，炙甘草6g，防风炭6g，菟丝子12g，川断12g，山药12g，大枣6g，9剂。

【按语】

此例属于经行泄泻，主要病因由于命门火衰，未能蒸发脾阳，脾弱不能运化，血虚肝失所养，失其疏泄之常。通过辨证，病在肝脾肾三经，主要在脾肾，故治法以温补脾肾为主，疏肝调气为辅，病情始初并不见效，后再采用补中益气，以升清阳，温补肾阳，以壮命火立法，诸恙逐渐得以向愈。（罗元恺.中医妇科学.第5版.上海：上海科学技术出版社，1986.）

经前大便下血［1］　二十七

【原文】

妇人有行经之前一日大便先出血者。人以为血崩之症，谁知是经流于大肠乎。夫大肠与行经之路，各有分别，何以能入乎其中？不知胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交［2］，则胞胎之血两无所归，而心肾二经之气不来照摄，听其自便，所以血不走小肠而走大肠也。治法若单止大肠之血，则愈止而愈多。若击动三焦之气，则更拂乱而不可止。盖经水之妄行，原因心肾之不交，今不使水火之既济，而徒治其胞胎，则胞胎之气无所归，而血安有归经之日？故必大补其心与肾，使心肾之气交，而胞胎之气自不散，则大肠之血自不妄行，而经自顺矣。方用顺经两安汤。

当归五钱，酒洗　白芍五钱，酒炒　大熟地五钱，九蒸　山萸肉二钱，蒸　人参三钱　白术五钱，土炒　麦冬五钱，去心　黑芥穗二钱　巴戟肉一钱，盐水浸　升麻四分

水煎服。二剂大肠血止，而经从前阴出矣；三剂经止，而兼可受妊矣。此方乃大补心、肝、肾三经之药，全不去顾胞胎，而胞胎有所归者，以心肾之气交也。盖心肾虚则其气两分，心肾足则其气两合。心与肾不离，而胞胎之气听命于二经之摄，又安有妄动之形哉。然则心肾不交，补心肾可也，又何兼补夫肝木耶？不知肝乃肾之子、心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。此使心肾相交之一大法门，不特调经而然也，学者其深思诸。

若大便下血过多，精神短少，人愈消瘦，必系肝气不舒，久郁伤脾，脾伤不能统血，又当分别治之。方用补血汤：嫩黄芪二两（生熟各半），归身四钱（酒洗，炒黑），杭芍炭二钱，焦白术五钱（土炒），杜仲二钱（炒断丝），荆芥炭二钱，姜炭二钱，引用贯众炭一钱冲入服之，四剂必获愈，愈后减半再服二剂。经入大肠，必当行经之际而大便下血也，初病血虽错行，精神必照常，若脾不统血，精神即不能照常矣。用者辨之。

【注解】

［1］经前大便下血：此属于经行大便下血指临近月经来潮或经期大便呈黑色或血样，常伴随月经周期出现。亦称“错经”。

［2］心肾不交：心肾不交是因心肾既济失调所致的病证。是心与肾生理协调失常的病理现象。多由肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。心在上焦，属火；肾在下焦，属水。心中之阳下降至肾，能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。在正常情况下，心火和肾水就是互相升降，协调，彼此交通，保持动态平衡。心肾不交是指心阳与肾阴的生理关系失常的病态。如肾阴不足或心火扰动，两者失去协调关系。

【评议】

1.本节为经前大便下血的病机和证治。临证要除外痔疮、肛裂出血。

2.经前大便下血，是由于心肾不交，心火不能下养肾水，肾阴不能上滋心阳；胞胎之血无所归，血不走小肠而妄走大肠所致。治疗当以滋肾养心，交通心肾为主，使血安归经，方用顺经两安汤。

3.顺经两安汤方中，当归，白芍，熟地，养血活血；白术，人参健脾运化生血；麦冬养阴生津，山萸肉，巴戟肉益肾助阳；共同作用，使心肾水火既济。升麻升举阳气，黑芥穗引血归经；气机升降顺畅，达其理血止血之功。

4.方后注中阐述若血量较多者，宜健脾止血，因为脾主统血之义。方用补血汤。方中当归、白术、白芍养血敛阴，益气健脾。失血较多势必气机受损，故以黄芪补气健脾，且补气能生血，标本兼治。杜仲补肾助阳。荆芥穗、贯众可凉血止血。

【医案选录】

卢某，女，35岁。初诊日期1981年12月28日。

患者近3个月起每月行经前2～3日，大便出鲜血，每日2～3次。经量减少，色黯，夹有小血块，3～4天净。伴有经期乳房胀痛，精神萎靡，人愈消瘦，自觉心慌头晕，气短自汗，性急易怒，腰疼。舌边尖红，脉沉数。末次月经1981年11月29日，运用治疗崩漏中药十余剂未效，故来就诊。傅方珍老师诊为经行便血，证属心脾两虚，水不涵木，治以交通心肾，健脾柔肝，止血调经。药用人参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉10g，当归10g，香附10g，女贞子10g，枸杞子10g，山药20g，熟地30g，砂仁3g，灶心土30g。服上方7剂，大便血止，少腹胀，月经血量稍增，仍有头晕。治以前方去熟地30g，女贞子10g，加陈皮6g，炒白术15g，炙甘草10g，升麻10g。14剂。

十余剂后复查，基础高温相持续10天，改用补肾养心，活血柔肝的方药。药用人参15g，麦冬10g，五味子10g。山萸肉10g，当归10g，香附10g，川芎10g，白芍10g，山药20g，熟地30g，砂仁3g，川牛膝15g，槐花15g。1982年2月1日月经来潮，量色正常，行经5天，未再现大便出血。7剂后诸症亦除。经后，上述两方交替服用，即经前补肾养心，活血柔肝以治本；经期以交通心肾，健脾止血调经。以巩固疗效2个月。随访3个月，未发生经前便血之证。

【按语】

患者心肾失交，肾阴亏损，不能涵养心阴，心火偏亢，扰乱血海，冲任失司，血迫走大肠，故月经来前大便出血。治疗以交通心肾为主，补脾柔肝，引血归经，故切中病机，病患痊愈。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·傅方珍医案.北京：人民卫生出版社，2009.）

年未老经水断［1］　二十八

【原文】

经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。人以为血枯经闭［2］也，谁知是心肝脾之气郁乎。使其血枯，安能久延于人世。医见其经水不行，妄谓之血枯耳。其实非血之枯，乃经之闭也。且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。世人以经为血，此千古之误，牢不可破。倘果是血，何不名之曰血水，而曰经水乎？古昔贤圣创乎经水之名者，原以水出于肾，乃癸干之化，故以名之。无如世人沿袭而不深思其旨，皆以血视之。然则经水早断［3］，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾；而肾水之化，实有关于心肝脾。使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无所生；木位之下无金气以承之，则木妄破土［4］，肾气无以成。倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶！经曰：亢则害。此之谓也。此经之所以闭塞，有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。方用益经汤。

大熟地一两，九蒸　白术一两，土炒　山药五钱，炒　当归五钱，酒洗　白芍三钱，酒炒　生枣仁三钱，捣碎　丹皮二钱　沙参三钱　柴胡一钱　杜仲一钱，炒黑　人参二钱

水煎。连服八剂而经通矣，服三十剂而经不再闭，兼可受孕。此方心肝脾肾四经同治药也，妙在补以通之，散以开之。倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精。设或用攻坚之剂，辛热之品，则非徒无益而又害之矣。

善医者，只用眼前纯和之品，而大病尽除。不善医者，立异矜奇，不惟无效，反致百病丛生。凡用药杂乱，假金石为上品者，戒之戒之！

【注解】

［1］年未老经水断：年龄未至更年，而经水已断，即经水早断，相当于卵巢早衰。同本节中的“经水早断”。

［2］血枯经闭：阴虚血燥，血海干涸而闭经。《兰室秘藏》：“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所燥，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”

［3］经水早断：指早绝经，现代认为40岁以前月经闭止者为早绝经，多诊断为卵巢早衰或卵巢功能低下。

［4］木妄破土：指肝火旺克伐脾土，破坏了脾的健运功能。

【评议】

1.本节论述了年未老经水断的证治。

2.本病属心、肝、脾气机郁滞，气滞则血行不畅，瘀血内阻，经水出于肾，乃癸干之化，心肝脾功能失调，肾气无所生，肾水无以化所致。

3.治以心肝脾肾四脏同治，疏散心肝脾三脏之郁；大补其肾水，方用益经汤。方中熟地，白术，山药补脾肾，先天后天同补；当归，白芍养血活血，柔肝养肝；沙参养阴生津，人参大补元气，双补阴阳；捣碎生枣仁养心安神；丹皮清热凉血；炒黑杜仲甘温补肝肾；柴胡疏肝解郁，升举阳气。全方以补通之，以散开之。心肝脾之气充盛，肾水得补，则精溢而经水自通。

4.根据患者症状体征与现代医学内分泌检查结果，患者卵巢功能早衰会出现年未老经水断，在采用中西医结合诊治中，除补肾填精，养血调经外，还可心肝脾肾四脏同治，疏散心肝脾三脏之郁，以大补其肾水，则精溢而经水自通。益精汤是启迪后世标本兼治的典范。

【医案选录】

王某，女，35岁。初诊日期1981年12月28日。

患者1978年下半年起月经紊乱，每月两行或2～3个月一行，经量减少，色黯，夹有小血块，3～4天净。1979年1月后，月经2～4个月一行，量更少，色褐，2天即净，伴经期乳房胀痛，性急易怒。1979年12月起闭经，服中药十余剂未效。1980年9月起用西药做人工周期，行经3次，量少，停药后，月经仍不来潮。患者初潮14岁，周期正常。孕3次，正产1次，人工流产1次，自然流产1次，末次怀孕于4年前。未服过避孕药。

查体：

T 36.4℃，血压正常。外阴、阴道（—），宫体后位，较小，质及活动度正常。1981年10月外院做蝶鞍摄片，未发现异常。

患者末次人工月经为1980年11月2日。症见形体瘦弱，怕冷，面色白，头晕失眠，心悸气短，纳差便溏，晨起面浮，入夜足肿，无白带，偶有齿衄，苔薄白，质略淡，脉滑无力。基础体温为单相。诊断为肝肾不足闭经（继发性闭经）。治宜补益肝肾，佐以活血通经。药用紫河车、山萸肉、当归、香附各10g，菟丝子、女贞子、枸杞子、何首乌、山药各20g，砂仁3g，益母草15g。服上方两月余，见少腹胀、有少量白带，但基础体温未见上升。治以前法加补肾之品，原方去女贞子，加仙灵脾、仙茅各10g。十余剂后，基础体温上升至36.6℃，带下增多，改以活血通经剂助之。药用当归20g，川芎、仙灵脾、益母草各15g，肉桂心6g，桃仁、红花、䗪虫、生牛膝各10g，10剂。

复诊时，基础体温上升至36.9℃，白带反见减少。精血复而未充，仍应补虚。予补肾养肝、活血通经方。

十余剂后复查，高温相持续10天，改用活血通经法。1982年4月26日月经来潮，量色正常，行经5天，诸证亦除。经后，上述两方交替服用，即经前通，经后补，以补为主，以巩固疗效。启用1981年12月28日方加川芎、茺蔚子制丸常服，至10月经行恢复正常。

【按语】

患者肝肾亏损，血海空虚，冲任无资，血海遂枯，故月经未来潮。治疗以补肾为主，在用补肾药物时，可参照基础体温（BBT）曲线进行药量调整，如基础体温高相上升迟缓，或高温相持续日期较短，需重用或加用补肾阳之品。通过全身调节，使卵巢功能得到恢复，表现为BBT出现双相，阴道脱落细胞出现周期性变化，月经如期而至。（肖承悰，吴熙.中医妇科名家经验心悟·傅方珍医案.北京：人民卫生出版社，2009.）