【讨论】

1.什么是隐蔽性未控制高血压（masked uncontrolled hypertension，MUCH）

指接受降压药物治疗的高血压患者诊室血压达标而动态血压未达标（白天平均血压≥135/85mmHg或夜间平均血压≥120/70mmHg或24小时平均血压≥130/80mmHg）或者家庭自测血压≥135/85mmHg。

2.隐蔽性未控制高血压有什么临床特点

隐蔽性未控制高血压在接受降压治疗人群中的患病率为31.1%。其中在男性、年龄<65岁、吸烟、合并糖尿病或心血管病风险较高的人群中，隐蔽性未控制高血压更为常见，尤其是接受降压治疗后诊室血压仍处于130～139/80～89mmHg。根据动态血压确诊为隐蔽性未控制高血压患者的血压监测结果显示：大约60%表现为白天血压和夜间血压均未控制，24.3%表现为孤立性夜间血压未控制，12.9%表现为孤立性白天血压未控制，隐蔽性未控制高血压中孤立性夜间血压未控制的比例接近孤立性白天血压未控制的2倍。越来越多的研究显示夜间血压与心血管疾病发病率和死亡率具有较强的关系，而目前确诊夜间血压升高最好的手段就是动态血压，因此对于接受降压治疗的高血压人群而言，通过动态血压来评估降压治疗效果显得尤为重要。

3.隐蔽性未控制高血压有什么危害

隐蔽性未控制高血压人群相比血压达标人群（诊室和诊室外血压均达标）和白大衣高血压（white coat hypertension）人群而言，靶器官损害的发生率更高（包括左心室质量指数、颈动脉内中膜厚度、微量白蛋白尿）。隐蔽性未控制高血压是左室肥厚、颈动脉粥样硬化和蛋白尿的独立危险因素，和持续性高血压相似，增加了心血管事件及全因死亡的发生风险。

4.动态血压和家庭血压监测在发现隐蔽性未控制高血压中的价值

目前评估夜间血压最佳的血压监测方式是动态血压，家庭血压监测通常是评估患者白天血压控制效果的一个有效手段，对于夜间血压的评估具有很大的局限性，而隐蔽性未控制高血压患者中超过80%表现为夜间血压未控制，因此通过家庭血压监测不能准确评估高血压患者接受降压治疗后夜间血压的控制情况，尤其是对于孤立性夜间血压未控制的患者，通过家庭血压监测往往很难发现。在高血压门诊患者中采用家庭血压监测，会漏诊约25%的隐蔽性未控制高血压患者。因此，《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》指出，对接受降压治疗患者隐蔽性未控制高血压筛查处理流程建议：诊室血压达标，但心血管风险较高或有靶器官损害的患者，需进行家庭血压监测筛查隐蔽性未控制高血压，但最终确诊需要完善24小时动态血压监测。同时越来越多的研究证据支持采用动态血压评估降压疗效，进而优化血压的达标。但基于动态血压指导降压治疗的成本效益还需进一步的研究来支持。因此动态血压作为血压监测的“金标准”，在大规模用于指导降压治疗，发现隐蔽性未控制高血压之前，家庭血压监测作为一种简便、有效的手段，同样具有重要的价值。

5.隐蔽性未控制高血压如何治疗

《2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》和《2018 年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》推荐，对于隐蔽性未控制高血压患者应优化药物的治疗，从而使得24小时血压达标。基于24小时动态血压水平和昼夜血压模式，联合用药，选择不同时间给药，在有效降低24小时平均血压的同时，恢复其昼夜变化节律。但该降压治疗是否有益于隐蔽性未控制高血压患者靶器官损害保护及减少心血管终点事件的发生，还需要进一步的随机对照试验加以验证。

6.该患者的起始降压方案是否合理

患者非同日3次诊室血压均>140/90mmHg，最高血压165/95mmHg，诊断为原发性高血压2级。有吸烟史，母亲有高血压病史。辅助检查提示尿蛋白（+/-），尿白蛋白/肌酐比值增高。超声心动图提示室间隔增厚。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，危险分层可归为高危组。降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平。高危患者应及时启动降压药物治疗，并对存在的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。该患者诊断考虑原发性高血压2级、高危组，合并靶器官损伤（室间隔增厚，尿蛋白阳性），社区医生选择苯磺酸氨氯地平降压不是最佳的治疗方案。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐，对于合并左室肥厚和蛋白尿的高血压患者首选ACEI/ARB降压治疗，在降压的同时，可以减少尿蛋白，逆转左室重构，更有利于靶器官的保护。

7.患者诊室血压达标，但靶器官损害进展的原因是什么

诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。但是诊室血压也存在不足，不能诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效。该患者虽然诊室血压达标，但靶器官损害进展，可能的原因是患者诊室外的血压未达标。完善24小时动态血压提示患者夜间血压未达标，因此患者靶器官损害进展主要是由于夜间血压升高所致。目前研究显示，诊室外血压与靶器官损害的关系比诊室血压更为显著，预测心血管风险能力优于诊室血压。

8.该患者为什么选择早晚分别服药

根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》降压药物应用基本原则之一：优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压。《2017 美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》和《2018 年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》也推荐，对于隐匿性未控制高血压患者应优化药物的治疗，从而使得24小时血压达标。有研究显示，睡前服用降压药更有利于血压的控制，尤其是降低夜间血压，恢复其正常的昼夜节律，从而减少心血管事件的发生。通过动态血压显示，该患者表现为夜间血压未控制，睡前服用降压药物不仅可以防止夜间血压升高，还能恢复其正常的血压节律（杓型血压），更有利于靶器官的保护。

9.如何对高血压患者进行危险分层及随访

高血压患者心血管病风险分层详见表3-1。

高血压患者随访的目的是评估治疗反应，了解患者对药物的耐受情况，分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况，建立医患相互信任的良好关系。随访内容包括测量血压和/或动态血压，了解血压数值及达标状态，询问服药的依从性，根据血压的波动以及药物的不良反应进行高血压治疗药物的调整，嘱咐患者按时服药，指导患者改善生活方式、坚持长期治疗，不随意停药。随访时间间隔根据患者的心血管总体风险及血压水平决定。正常高值或高血压1级，危险分层属低危、中危或仅服1种药物治疗者，每1～3个月随访1次；新发现的高危及较复杂病例随访的间隔应较短，高危患者血压未达标或临床有症状者，可考虑缩短随访时间（2～4周）；血压达标且稳定者，每个月1次或延长随访时间。对使用了至少3种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科诊治。