陈小兵教授：掌握这个“治愈密码”，晚期胃癌患者也能重获新生
原创觅健科普君胃癌康复圈 2024年08月03日 19:00福建
本期专家
陈小兵教授
HEN省肿瘤医院
俗话说“病从口入”，作为直接与食物接触的胃，首当其冲的承受着来自各种辛辣、油腻、生冷食物的刺激，疾病发生率高居不下。其中，胃癌更是成了一把悬在患者头顶的利剑。
根据2020年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三，且大多患者就医时已处于中晚期，总体5年生存率不足50%[1]，如何才能活得好、活得久成了广大觅友最关心的问题。
近年来，随着胃癌的治疗模式逐渐发生变化，免疫治疗成为了除手术、化疗、靶向治疗等之外的重要治疗方式，其良好的疗效为胃癌患者实现长生存带来了希望。
但是，对于免疫治疗究竟能不能用、该怎么用以及是否会带来不良反应等诸多问题，许多觅友还是一知半解。为此，觅健科普君采访了HEN省肿瘤医院肿瘤内科陈小兵教授，为大家解答关于免疫治疗的疑惑。
问
免疫治疗给胃癌患者带来了哪些“生机”？
陈小兵教授：
2019年之前，免疫治疗在胃癌方面的作用并不明显，而从2019年起，随着相关研究的不断深入，免疫治疗开始在胃癌治疗的舞台上大放异彩，不仅为晚期胃癌患者提供了新的治疗选项，更为其打开了一扇通往“治愈”的大门。经过这几年诸多研究的深入探索，现在我们对胃癌的免疫治疗也有了全新的认识。整体来看，未来的胃癌免疫治疗具有五大主要发展方向：
第一，从过去单一的药物治疗发展到联合治疗，即从单药到联合。在近年来的多项临床研究中，免疫疗法已被证实在晚期胃癌的治疗中具有显著的疗效，但由于单药免疫治疗的应答率相对较低，在一二线治疗中，免疫治疗单药疗效未能超过传统化疗。因此，联合治疗成为免疫治疗的主流趋势。例如，在ORIENT-16研究中，免疫治疗联合化疗在CPS≥5人群中总生存期为18.4个月，对比XELOX化疗方案总生存期12.9个月，前者显著获益[2]。
第二，从“替补选手”到“主力干将”。
此前，免疫治疗作为晚期胃癌的“备选方案”，往往在患者“无路可行”时才会采用。例如，早年仅PD-1单抗药物纳武利尤单抗获批用于晚期或复发胃/胃食管交界处癌的三线及后线治疗[2]。
但随着各类研究的深入，免疫治疗逐渐走上一线治疗的大舞台，例如，随着RATIONALE 305研究公布了替雷利珠单抗联合化疗在晚期胃癌的一线治疗中取得了重大突破，替雷利珠单抗联合化疗成为了PD-L1高表达的局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌的一线治疗方案[3]。
由此可见，免疫治疗不仅是晚期胃癌治疗的“替补选手”，也可以是晚期胃癌的“主力干将”。
第三，从晚期不可手术患者到早期可手术患者，这使得相对早期的1B期、2期或3A期的可接受手术治疗的胃癌患者也能够通过术后或术前接受免疫治疗，而达到更好的疗效以及生存质量。
第四，从泛癌到精准，即开始从适用所有患者，转变为精准治疗。主要方式为通过免疫治疗相关指标的检测，精准筛选特定患者群体，通过这一操作，可以提前评估患者接受免疫治疗的有效性，从而实现精准的免疫治疗。目前，常用的免疫治疗相关指标包括微卫星不稳定性（MSI）、HER2、程序性死亡受体-1（PD-L1）以及EB病毒。
最后，从姑息到治愈。即实现从仅仅延长生存时间和提高生活质量的姑息治疗到根治肿瘤的巨大转变，这是胃癌治疗的新进展，更是广大胃癌患者期待看到的医学的前沿发展。通过这种转变，胃癌患者有望摆脱病痛困扰，重获新生。
问
什么样的胃癌患者适合接受免疫治疗？
陈小兵教授：
整体而言，针对免疫治疗胃癌患者可以分为以下两类：
第一类，适用免疫治疗的患者。PD-L1表达水平较高的患者使用免疫治疗疗效更佳。免疫治疗的效果与PD-L1的表达水平有关。PD-L1表达水平越高，免疫治疗效果越好。如果PD-L1不表达，则不建议单独使用免疫治疗，而应考虑与其他治疗方法联合使用，如化疗和靶向治疗。
第二类，谨慎使用免疫治疗的患者。
首先，患有自身免疫性疾病的患者应避免使用免疫治疗。免疫治疗的本质是利用机体的免疫细胞来攻击杀灭癌细胞，因此，对于自身免疫性疾病的患者来说，免疫治疗可能会触发人体的免疫风暴，导致难以预料的后果。
以下为常见的自身免疫性疾病：
系统性红斑狼疮
干燥综合征
系统性硬化症
皮肌炎
类风湿关节炎
其次，对于感染或炎症期间的患者，应暂缓免疫治疗。在严重感染或炎症期间，患者的免疫系统可能会受到影响，此时暂缓免疫治疗，可能有助于提高疗效。应待感染或炎症消退后，再考虑进行免疫治疗。
问
胃癌患者在使用免疫治疗药物之前，需要做哪些准备？
陈小兵教授：
我们建议有经济有条件、有组织标本的患者在尝试免疫治疗之前，进行生物标记物的检测，包括PDL1、MSI和EBER等等。
免疫治疗被广泛视为现代医学的奇迹，尤其在对抗癌症等致命疾病中的应用。许多胃癌患者相信，只要使用了这类药物就有机会“逆转”病情。然而，现实更为复杂。在决策治疗方案时，医生首先需要确保患者具备所有必要的信息，才能提供最优的治疗方法。
这些重要的信息便由生物标记物的检测来提供，它告诉我们免疫治疗是否可以为患者带来利益。例如，如果检测结果显示PD-L1高表达或MSI高，这两类患者总体来说更有可能从免疫治疗中获益。同样，EBER阳性的病人，即EB病毒阳性的患者，其免疫治疗的效果通常也比较好。
此外，HER2阳性的病人，我们通常建议联合抗HER2治疗，以获得更好的效果。
不过，即使患者的生物标记物表达低或其他检测结果不明显，也并非就意味着他们不能从免疫治疗中获益。最重要的是，患者必须和医生保持密切沟通，以便医生能充分了解患者的状况、制定出最合适的治疗方案。即所谓的“无检测无精准，无精准则无法实现最好的疗效”。
问
免疫治疗会带来哪些不良反应？面对这些不良反应，患者应该如何处理？
陈小兵教授：
免疫治疗虽被视为毒性较小的疗法，但并不意味着完全无副作用。这或许会令许多患者感到恐慌，实际上，任何治疗都会存在一定的不良反应，无需过分担忧。
首先，免疫治疗的不良反应种类繁多，但程度通常相对较轻，以1-2级为主。这包括轻度的皮疹、口腔黏膜反应、消化道反应等，虽然种类多样化，但大多数人可能感受不到明显的痛苦。此外，免疫治疗可能导致些许特殊的不良反应，如甲状腺功能低下、心肌炎等，但这些情况发生的几率极低，因此无需过分担心。
面对这些副作用，患者可以采取“重视-面对-沟通”的策略。首先，患者应该重视症状的变化，不轻视任何可能的副作用；其次，面对可能出现的问题时不能掉以轻心，也不能回避；最后，与医生保持密切的沟通，定期反馈病情变化，并听取医生的指导。
在向医生反馈时，患者需要将自己观察到的所有细节以及与症状相关的生活方式、饮食等因素一并告诉医生。这样，医生才能根据提供的信息判断新出现的症状是否与治疗有关，从而做出最合适的治疗决定。
关于胃癌治疗副作用处理，科普君此前也做过汇总介绍，详情请戳胃癌患者需要的副作用处理秘籍都在这里，一定要看！
问
对正在接受免疫治疗的觅友们，您有什么建议可以给到他们吗？
陈小兵教授：
首先需要保持积极的心态。患者的心理状况可能影响免疫治疗效果。抑郁、压抑、暴躁等不良情绪可能降低免疫治疗效果。因此，患者在使用免疫治疗时应注意调整心态，保持良好的心理状态。
另外，要尽可能地保护、提高、促进和改善人体自身的免疫力。免疫治疗的本质为利用机体自身的免疫力抵抗癌细胞，因此，增强免疫力至关重要。患者应注意饮食调理，多吃蔬菜水果，补充肠道益生菌，多喝酸奶等。
胃癌治疗各个阶段的饮食建议，可以参照科普君以前的文章@胃癌患者，干掉癌细胞，这四阶段的饮食至关重要！
同时，觅友们可进行适量的运动，运动对肿瘤患者的帮助不可小觑，例如，科普君就分享了一位通过运动达到了生存目标的癌症患者故事癌症晚期只剩3个月，他用「运动」跑出4年生命奇迹，文中也提供了一些适合癌症患者的运动，感兴趣的觅友们不妨一试。
总结
随着免疫治疗经验的不断积累以及相关研究的不断深入，胃癌治疗目标已经从被动的姑息治疗到追求根治，相信在不久的将来，胃癌患者必将不再受困于病痛。
当然，患者的康复是否有效不仅取决于医生，也取决于患者自身。只有患者做好自我管理，保护自己的免疫力、珍惜自己的身体，才能与医生携手，共同实现“治愈目标”！