发 热
发热有外感、内伤之别。外感发热多由感受风、寒、热、湿等外邪所致，起病较急，病程较短；内伤发热则多由肝经郁热、瘀血阻滞、中气不足、血虚失养、阴津亏虚等所致，起病徐缓，反复发作，病程较长。
对发热的治疗是中医的特色和优势，更是一个中医的基本功。柴浩然先生常说：“善治外感才有可能治好内伤。”蒲辅周先生也曾说：“外感热病是中医学宝库中最为可贵的部门，中医辨证论治水平的提高，关键在外感热病证治过程，脱离外感热病，只治内伤杂病，难以铸就高水平的中医。”二老所述，均是在长期临床实践中得出的结论。
笔者在临床上所治发热，除运用常方常法治疗一般外感或内伤发热外，有相当一部分患者是经过常规西药治疗而难以取效，病机较为复杂，内外皆有兼夹，故运用中医辨证论治思维，把握外感和内伤的辨治要点，辨证与辨病结合，立足病机，融通寒温，内外兼顾，灵活权变，分层次施治，不拘一格化裁处方，常收到很好的疗效。
病例1：姜某，女，36岁。2014年3月21日初诊。
患者4个月前出现发热，时作时止，劳累后易作。近每作时间较前延长。体温37.5℃左右，不出汗，怕冷，发热时伴体乏、眼困、懒言少动，及食欲不振，晨起腹泻。月经规律，以前量多，近2年来量少，色红，行经小腹时有下坠感。末次月经：2月18日，现推迟3天未至。舌淡红苔薄白，脉沉。排除结核病。辨证属气虚发热。方用补中益气汤。
处方：炙黄芪25g，党参10g，炒白术15g，当归10g，柴胡5g，陈皮5g，升麻3g，炙甘草3g，生姜5g，大枣2枚。6剂，每日1剂，水煎分两次服。
3月27日二诊：服药1剂后经至，3日即净，行经期间未停中药。以前经后发热稍重，此次未发热。经后气血虚弱，改拟十全大补汤。
处方：炙黄芪25g，桂枝10g，党参10g，炒白术15g，茯苓15g，当归15g，熟地黄15g，川芎5g，炒白芍20g，炙甘草5g，生姜5g，大枣4枚。6剂，煎服同上。
4月3日三诊：药后时有发热，但时间较短，有轻微汗出，身已不觉怕凉。精神转佳，食欲旺盛。再用一诊处方加桂枝10g，炒白芍10g。6剂，煎服同上。
4月10日四诊：服药期间发热未作。自觉已愈，请求调理月经。
按：气虚发热是李东垣在《脾胃论》中首先提出的，是临床辨治中的一个难点，也是许多疑难杂症的基础病机，常常与不典型的阴虚发热表现相似，又与肝郁、痰热、血瘀等病机兼夹，加之气虚发热一般宜用甘温补气的方药来治疗，如果识证不准，用药不当，常会适得其反。笔者除从具体临床上予以辨证施治外，总结辨识气虚发热四要点，谨供参考：①身觉大热，用寒凉药常规治法不能祛除，或收效轻微；②用中药清热类方药不见轻而反觉加重；③发热病程时间比较长，几十天甚至用年来计；④用西药退热剂或抗生素效果不佳，病情反复。另外，对李东垣所论“大热”的“大”要灵活看，可以是高热，也可以是低热反复发作不退，此案四个月一直发热即是大热。此案治疗过程中，融入补益气血、调和营卫之法，收效更为快捷。
病例2：王某，女，47岁。2014年5月30日初诊。
子宫内膜癌术后16天，持续发热，每至下午5～6时体温高达39.5℃。现住本院妇科。曾先后请中医会诊，从少阳郁热论治，方用小柴胡汤加桃仁、金银花之类，药后不效，转请于余。询知下午发热明显，但热不冷，热作突然，发作频繁，稍动即汗，呕逆作酸，甚觉乏力，口苦甚。便溏，每日2～3次。小腹手术部位隐隐作痛。舌体大，舌质暗红，苔厚腻，脉沉弦滑数。此案少阳郁热是存在的，但还有湿热为患。辨证属湿热蕴结少阳，方用蒿芩清胆汤合三仁汤化裁。
处方：青蒿10g，黄芩10g，半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，青黛10g，杏仁10g，白蔻仁5g，厚朴25g，薏苡仁25g，通草5g，甘草5g。3剂，每日1剂，水煎分两次服。
7月12日该患者主管大夫马某因自己口唇干，身燥热，眼红，咽痛，颈部淋巴结肿大，甲状腺结节，服西药不效，想起所管患者王某经余处方三剂而愈出院，专程到同德医院门诊求治。余详问其王某服中药后情况如下：当天下午第一次服药后体温略降至39℃；第二天早上服药后，上午未发热。下午计划于5～6时高热发作之前组织会诊，结果下午发热一直未作；第三天也未再发热，药服完即出院。一个月来院复查，询知患者回家后亦一直未再发热。
按：小柴胡汤与蒿芩清胆汤均治少阳郁热，但主治病机是有区别的：小柴胡汤主治邪在少阳，正邪纷争，经气不利，郁而为热，症见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，故和解少阳，疏邪透表，降逆消痞；蒿芩清胆汤则主治寒热如疟，寒轻热重，口苦较甚，呕逆脘闷，舌苔厚腻，脉有滑象者，故清胆利湿，和胃化痰，分消走泄。此案蒿芩清胆汤见症外，湿热较为明显，故合入三仁汤，宣畅气机，清利湿热，病机相合，三剂热退。
病例3：刘某，女，58岁。2014年7月9日初诊。
患述发热半月，伴口苦，大便干燥（服泻药通便），身上不出汗，发热时牙关打战，身发冷，口不渴，食欲差。热作前自己能感觉到，赶紧用被子捂住身体。白天不发热，从晚上8～9时开始，持续到凌晨3～4时热才可渐退。发热时体温为39.5℃，用冰块夹在腋下降温。已经用过各种退热药，效果不明显。舌体胖大，舌质淡暗，苔白滑微腻，脉浮弦而数。既往史：糖尿病合并肾病。辨证属太少两感，兼夹湿热。宜分而治之。先予柴胡桂枝汤去党参。
处方：柴胡30g，黄芩10g，半夏10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，生姜10g，大枣4枚。3剂，每日1剂，水煎服。
7月12日二诊：患告当夜服药1袋，即热退未再作。此后，服药期间发热一直未作。但舌象湿气明显，宜用三仁汤原方，否则发热会有反复。
处方：杏仁10g，白蔻仁5g，薏苡仁25g，厚朴25g，滑石10g，半夏10g，竹叶10g，通草5g。6剂，煎服同上。
7月16日三诊：患者喜告药后至今未再发热，服药后全身出汗，原来下肢不出汗，药后也出汗了，汗是凉的，全身轻松舒适，食欲显著改善。此为湿祛后胃气复、脾运健之表现。以香砂六君汤善后。
按：此案为糖尿病患者，湿热蕴中是糖尿病的基本病机之一。患者见症虽属太少两感，但热退后，须虑及湿热兼夹，逐邪务尽，驱除余热。
病例4：张某，女，77岁。2014年7月10日初诊。
患者发热数十年，反复发作低热，近20天加重。现自觉持续发热，最高体温达40℃。口服瑞芝清出汗退热。现口干甚，但不欲多饮，愈饮愈干。并发现手掌发斑，有散在出血点，间有外发，可见斑点。小便频，量少。腰椎疼痛。舌质红，尖边有瘀斑，苔薄白，脉弦数有力。既往史：宫颈癌、结肠癌术后多发骨转移，未做治疗。辨证属热毒入营，宜用清营汤加味为治。
处方：生地黄20g，玄参15g，黄连10g，丹参15g，麦冬15g，金银花30g，连翘10g，竹叶10g，地骨皮15g，桑白皮15g，牡丹皮10g，赤芍15g。6剂，每日1剂，水煎服。
10月18日：患者之子董某因血糖高到同德医院请余诊治，顺告其母服余所处之方后效果神奇，未料数十年发热顽疾，6剂药竟然消退无踪，随后热作，服上方一二剂即安，至今病情平稳，连声称谢。
按：此案素体阴虚，复被癌毒耗津，发热加重，属热毒入营，耗津动血，急则治标，以清营汤为治，发热消失。若能坚持门诊治疗，结合癌症辨证论治，效果更佳。
病例5：郭某，女，46岁。2012年6月6日初诊。
患者手足心发热10年，伴面部色斑明显8年，逐渐增大加深。少腹拘急，排便有不尽之感。眠食尚可。舌淡苔白有齿痕，脉弦。辨证属冲任虚寒，瘀阻血脉。宜以温经汤合桂枝茯苓丸化裁为治。
处方：当归20g，炒赤芍20g，川芎10g，吴茱萸5g，桂枝10g，半夏10g，牡丹皮10g，麦冬10g，党参10g，茯苓30g，桃仁10g，甘草8g，生姜10g。6剂，每日1剂，水煎分两次服。
6月13日二诊：药后手足心热减轻，大便次数增多且通利。改拟当归芍药散合桂枝茯苓丸改汤加味。
处方：当归25g，炒赤芍25g，川芎10g，炒枳壳10g，泽泻10g，桃仁10g，桂枝10g，茯苓20g，牡丹皮10g，益母草15g，丹参20g，甘草5g。14剂，服法同上。
11月14日三诊：药后手足心热消失。大便正常，面部黄褐斑大面积消失，面色由晦青转红润，精神转佳。头晕偶作，少腹拘急。
处方：当归20g，炒白芍20g，泽泻10g，炒枳壳10g，炒白术20g，茯苓15g，天麻5g，甘草5g。14剂，煎服同上。
11月29日四诊：药后上症痊愈，转治乳腺增生。
按：此案始终从虚寒和瘀血论治，或重于温通冲任，或重于活血祛瘀，前者温阳散瘀，后者祛瘀复阳，总是两轮共驱，互济互促，使病邪无藏身之所，终使病症消除。另可注意，手足心热，阴虚常常出现，但不全是阴虚所致，此案手足心热即未从阴虚论治。本案冲任虚寒、瘀阻血脉，病情更为复杂，用温经汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸等化裁治疗而愈。
附：热入血室
热入血室，病名见《伤寒论》。指妇女在经期或产后，感受外邪，邪热乘虚侵入血室，与血相搏所出现的病证。症见下腹部或胸胁下硬满，寒热往来，白天神志清醒，夜晚则胡言乱语、神志异常等。《金匮要略》条文记载“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”；“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈”；“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，脉迟，身凉和，胸胁满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之”；“阳明病下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈”。上述条文原则性地指出了热入血室的主要见症及其治法。期门穴，为肝经之募穴，肝经为多血之经，刺期门亦泻血中之热也。
在临床上，女性患者经期感冒的情况比较多见，除伴有发热外，还会出现月经失调、情志异常的“怪病”，从肝郁血虚、冲任失调、气滞血瘀等病因病机上治疗，难以取效。若不从“热入血室”的角度去辨证把握和认识，有的病症几个月甚至几年都难以治愈。但临床上单纯的热入血室比较少见，一般见症较为复杂，不能单纯套用小柴胡汤治疗，要据证化裁，灵活施治。
病例1：吴某，女，30岁。2013年7月5日初诊。
患诉间断发热近2个月，寐浅多梦，且做噩梦。2个月前因感冒正值经期，输液7天后，发热未退，又增颈下触之热灼，咽部痒，有热灼感，出气热，体温在37℃～37.5℃之间，恶风咳嗽，有痰难以咯出。舌淡暗尖微红，苔白润微黄，脉沉细寸浮。辨证属热入血室，兼夹风热。师小柴胡、桑菊饮之意加减化裁。
处方：柴胡10g，黄芩10g，牡丹皮10g，荆芥10g，栀子10g，豆豉10g，天花粉15g，菊花10g，桑叶10g，甘草5g。5剂，每日1剂，水煎分2次服。
7月11日二诊：药后两剂，热退寐安，5剂服完，咽部热灼感消失。仍有痰咯吐不利。以黄连温胆汤加味。
处方：黄连10g，茯苓20g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮10g，菊花10g，牡丹皮10g，栀子10g，甘草5g。6剂，煎服同上。
8月8日三诊：患者因月经不调前来治疗。询知上方服后，咳痰消失，诸症悉平。
按：此案患者热入血室，兼有风热见症。
病例2：刘某，女，24岁。2014年6月26日初诊。
患述经常发热半年，平素面色红，发热时红色明显加深。询知以前曾于经期发烧12天，最高体温40℃，经水减少。2013年11月21日在本院行人流术后第4天，两少腹疼痛伴发烧，输液半月，发烧仍然不退；出院后在当地医院又输液10天后发烧方退。人流术后第4个月行经量大，本月12日行经伴发烧，量少，2日即净。舌质淡，尖边红，苔白厚，脉弦。辨证属热入血室，瘀血阻滞。以小柴胡汤加减化裁。
处方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍20g，甘草5g，生姜10g，大枣4枚（掰）。5剂，每日1剂，水煎服。
7月31日二诊：药后未再发热，周身感觉爽适。此次经间期调理，处逍遥散改汤原方。
按：此案患者热入血室，兼有瘀血阻滞。